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放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
表中 “负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则 填写主要负责人姓名。
凡文字后有 □ 者,应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构
总人数 放射工作人员数 申请
许可项目 放射治疗□
立体定向(X刀γ刀
医用加速器治疗□
质子治疗□
重粒子治疗□
钴-60治疗
后装治疗
深部X射线
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□
X射线CT
CR影像诊断□
DR影像诊断□
牙科X射线
乳腺X射线
普通X射线机
其它X射线影像诊断□
提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □
大型医用设备配置许可证明文件 □
《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □
放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告 □
放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射线装置 装置名称 型号 生产
厂家 设备
编号 主要
参数 所在
场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用 途 物理
状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作
场所 工作场所
级别(个数) 甲级
□( ) 乙级
□( ) 丙级
□( ) 密封型
放射性
同位素 核素
名称 活度
(Bq) 活度测
量日期 生产
厂家 所在
场所
含密封源装置 编号 装置
名称 型号 生产
厂家 放 射 源 所在
场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期
审查
机构
意见
经办人(签章) 审查机构(盖章)
年 月 日
卫生
行政
部门
审批
意见
经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)
年 月 日
发放
许可证
日期
及编号
日期: 年 月 日
编号: ( )卫放证字( )第 号
附件2:
放射诊疗许可现场审核表
医疗机构
名 称 负责人 联系人 电话 手机
审查项目 序号 审查内容 审查意见 符合 基本符合 不符合 不适用 备注 一 基本条件 1* 有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所 2 有质量控制与安全防护专(兼)职管理人员 3 制定了质量控制与安全防护管理制度 4* 工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证 5* 为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案 6 有放射事件应急处理预案 二
放射治疗 2.1
人员 7 有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师 8 有病理学、医学影像学专业技术人员
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