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昆明市城镇职工基本医疗保险知识问答 一、昆明市城镇职工基本医疗保险的适用范围和对象有哪些? 答：1、机关、事业单位及其职工。 2、国有企业、集体企业、外资企业、私营企业和其他企业及其职工。 3、社会团体、民办非企业单位及其职工。 　　4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。 二、昆明市城镇职工基本医疗保险的缴费基数如何确定？ 答：基本医疗保险以统计部门规定的《国家统计局关于工资总额组成的规定》工资总额为缴费基数，职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数；低于60％的，以60％作为缴费基数。 重特病医疗保险按上年度社会平均工资为缴费基数。 三、昆明市城镇职工基本医疗保险基金的核定 1、如何计算基本医疗保险启动金（首次参保的企业征收启动金）？ 答：按上年度单位工资总额（含养老金）1%缴纳, 其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人账户。 2、如何计算基本医疗保险？ 人员类型 缴纳比例 划入个人账户比例 在职人员 单位按职工缴费基数总额的10％缴纳 35岁以下 35岁至50岁 50岁至退休 1.5％ 2％ 2.5％ 个人按其缴费基数的2％缴纳 全部划入个人账户 退休人员 个人不用缴纳基本医疗保险保险 按社保核发退休金的4.5％划入个人账户 3、如何计算重特病医疗保险费？ 答：重特病医疗保险费单位缴纳部分按上年度社会平均工资的0.6%进行缴纳。 重特病医疗保险费个人缴纳部分按每人每月1.00元缴纳。 　　四、享受昆明市城镇职工基本医疗保险统筹待遇的条件有哪些（同时具备）？ 答：1、已参加城镇职工基本医疗保险； 2、按规定及时、足额缴纳医疗保险费。 备注：①参保人自缴费次月起可享受基本医疗保险待遇。②参保单位累计两个月欠费的，自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后，方可恢复享受医疗保险待遇，但对于停保期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。 五、医疗保险待遇概述 1、医疗费用如何分类？ 答：医疗费用分为：门诊、住院、急诊抢救三大类，其中门诊又可分类：普通门诊、特慢（特疾）门诊、门诊特检三类。 2、门诊费用如何结算？ 答：（1）、普通门诊：个人卡支付或现金支付。 （2）、门诊特检：个人支付总费用的30％，统筹支付总费用的７0％。 3、急诊费用如何结算？ 答：危及生命的急诊抢救视同一次住院。 六、特殊慢性病、特殊疾病 1、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎样申报？ 答：“特殊慢性病”、“特殊疾病”的确认须有二级以上医疗机构的医疗专家委员会审核确认（主治医师以上医生签字），经医疗保险经办机构批准，并发给“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证。 参保人申办“特殊慢性病”、“特殊疾病’’时，应提供如下资料： （1）、既往二年内有关的病历，住院的相关证明资料； （2）、与病种相关的检查报告单（原件及复印件）； （3）、医院病情证明； （4）、审批表； （5）、身份证原件、复印件； （6）、社会保障IC卡原件、复印件； （7）、3张半寸免冠像片。 ２、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊如何管理？ 答：“特殊慢性病”、“特殊疾病”实行定点医疗，凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人，可到联网定点医疗机构就诊。就医时，需持“特殊慢性病’’、“特殊疾病”就诊证、社会保险IC卡。 “特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证每次审批有效期截止时，需将上年的治疗情况和诊断结论报医疗保险经办机构复核认定，对已治愈或病情稳定不需要继续服药或治疗者，停止“特殊慢性病”、“特殊疾病”的门诊医疗待遇。 “特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人在非选定的医疗机构发生的门诊医疗费，基本医疗保险统筹基金不予支付。对长期驻外、异地安置、及需外购相关治疗药物的人员，须经批准的医疗保险经办机构同意。 3、“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊费用如何结算？ 答：（1）、特殊慢性病 门诊发生的相关病种药品费用按基本医疗保险相关政策结算。 （检查、治疗、化验统筹金不予支付） 对于已联网的医院，发生的特殊慢性病费用不再到医保中心报销；在门诊结算时，出具“特殊慢性病”就诊证、社会保险IC卡，用社会保险IC卡或现金支付费用中个人应负担的部分。 一年内收取一次起付线,共计550元，统筹基金支付限额为2000元。 （2）、特殊疾病 “特殊疾病”门诊费用完全视同住院费用结算。 对于已联网的医院，发生的特殊慢性病费用不再到医保中心报销；结算时，出具“特殊疾病”就诊证、社会保障IC卡，用社会保障IC卡或现金支付药品费用中个人应负担的部分。 一年内发生连续性的特殊疾病门诊（无住院），视为多次住院处理，须付足两次起付标准。 如一年内同时发生