上消化道出血.ppt.ppt

消化道出血 扬州大学医学院内科肖炜明 消化道出血 定义：消化道出血（除口腔外的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。 消化道出血 1、上消化道出血：是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。 2、下消化道出血：是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。 上消化道出血 定义 上消化道出血是指Treitz韧带以上消化道的出血包括食物、胃十二指肠、肝胆、胰疾病或全身性疾病所致；胃空肠吻合术后空肠病变出血也包含在内 大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。 一、常见病因 1、消化性溃疡：占出血病因的首位、约占50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，而老年人以胃溃疡多见 2、门脉高压、食管-胃底静脉曲张破裂：约占25%。而肝硬化患者中约1/3的出血是非曲张静脉破裂所致，如门脉高压性胃病、合并消化性溃疡 一、常见病因 （2） 3、急性胃黏膜病变：在各种应激状态下，胃、十二指肠、食管发生的急性黏膜糜烂和溃疡。由烧伤并发的称Curling溃疡；由颅脑疾病并发的称Cushing溃疡 4、胃肿瘤：息肉型和溃疡型胃癌易致出血。约5%-25%的胃癌患者出现大量出血，而大多为持续少量出血 5、食道—贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合症）：约占上消化道出血的5% 食道-贲门黏膜撕裂症 病因 6、食管疾患：食管溃疡、弥漫性食管炎、食管损伤 7、胃血管性疾患：血管瘤、动静脉畸形。如胃黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy病） 8、胆道出血：胆道结石、胆道蛔虫并感染、胆道肿瘤、外伤、肝癌、肝动脉瘤，肝脓肿破入胆道。特征是呕血或黑便、上腹部剧痛和黄疸 Dieulafoy病变 病因 8、胆道出血：胆道结石、胆道蛔虫并感染、胆道肿瘤、外伤、肝癌、肝动脉瘤，肝脓肿破入胆道。特征是呕血或黑便、上腹部剧痛和黄疸 9、胰腺疾病：壶腹部肿瘤或胰腺癌侵及十二指肠 10、消化道临近器官的病变：胸主动脉瘤破裂入食管、腹主动脉瘤破裂入十二脂肠 病因 11、遗传性疾病：遗传性出血性毛细血管扩张症等 12、感染性疾病：流行性出血热、败血症等 13、全身性疾病：血友病、白血病、再障、DIC、尿毒症等 二、临床表现 1、呕血与黑粪 注意上、下消化道出血的鉴别 上、下消化道出血的临床鉴别要点 2、失血性周围循环衰竭 3、血象变化：早期不能作为诊断和病情观察的依据 4、发热： 5、氮质血症 产生原因为： （1）肠性氮质血症：出血后，血液蛋白质的分解产物在肠道吸收而引起，一般＜14.3mmol/L，3-4日降至正常 （2）肾前性氮质血症：在纠正低血压、休克后，BUN可迅速降至正常 （3）肾性氮质血症：有休克病史；足量补液仍尿少或无尿；无持续出血下，氮质血症持续至96小时或更长；血中Bun＞17.9mmol/L（50mg/dL）者；如持续超过35.7 mmol/L，则病情凶险 6、大量出血对消化性溃疡疼痛及肝硬化患者肝功能的影响 （1）溃疡病患者出血前上腹部疼痛发作或加剧，而在大量出血后疼痛往往减轻或消失；大量出血后如疼痛加重，常表示有再次出血或其他并发症的可能 （2）易增加肝功能损害，促使肝功能衰竭、腹水及肝性脑病的产生或加重 三、诊断 1、上消化道大量出血诊断的确立： 临床表现+实验室检查 需注意： （1）上消化道大量出血的早期识别 （2）排除消化道以外的出血因素 2、出血量的估计 （1）一般失血量的估计： 隐血试验阳性，出血量约5-10ml 每日出血量50-70ml ，可出现黑粪 胃内储积血量在250-300ml ，可引起呕血 （2）血压和心率的观察 由平卧位改为坐位时，血压下降大于15-20mmHg,心率加快 10次/分…提示血容量明显不足，需紧急输血 收缩压〈80mmHg，心率120次/分，属严重大量出血 3、出血持续的判断 继续出血的迹象 1）反复呕血或黑便增多、稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色便 2）虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未明显改善 3）心率又增快、血压下降，肠鸣音亢进 4）红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织红细胞计数持续升高 5）补液量足够与尿量正常的情况下，BUN持续升高 4、出血停止的判断 5、出血的病因诊断 （1）临床表现提供线索 1）消化性溃疡 2）急性胃黏膜病变 3）食管-胃底静脉曲张破裂 4）胃癌 （2）实验室检查： 隐血试验（OB试验）：常用愈创木法。检查前应适当控制饮食，应忌肉类饮食4日，连续查粪便3次。 红细胞计数 血红蛋白 网织红细胞计数 肝功能 （3）胃镜检查 多主张在出血后24-