下咽癌多学科综合治疗诊治指南.doc

发病情况及发病因素 喉咽（下咽）癌较少见。据上海市资料，喉咽癌的发病率男性为O.15/10万，女性为0.12/10万。中国医学科学院肿瘤医院收治的病例统计，喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%。据我国辽宁省统计资料，梨状窝癌占全部喉咽癌的79.5％，喉咽后壁癌占13％，环后癌占6.8％。据国外资料，喉咽癌的年发病率为0.8/10万占头颈恶性肿瘤的5％，占全身恶性肿瘤的0.3％。然而，喉咽癌的人群发病率世界各国各地区差别很大，1987年世界癌症研究机构(里昂）的统计，法国的科罗瓦多斯发病率最高，男性的喉咽癌发病率为16.5/10万;其中农村为17.7/10万，城市为15.7/10万。发病率最低的地方是冰岛和以色列的波恩以色列，均为0.1/10万，女性发病率最高的地方是新西兰的坡乐，为3.8/10万，最低的地方有德国的得母瑞普、波兰的华沙和西班牙的诺瓦拉等，均为0。 喉咽癌的病因仍不明，但一些流行病学研究表明，过量的烟洒加上一些营养成分的不足，可能成为促癌因素。北欧地区的资料常提到，在一些病人中，尤其是妇女，因缺铁性贫血造成喉咽部黏膜变化(如黏膜变薄、黏膜生发层表皮钉突消失，细胞内糖原减少或缺乏)，被称为Plummer-Vinson或Paterson-kell综合征这些病人易发展成喉咽部癌。但近些年此类综合征尤其在美因以及瑞典等地巳很少见到，因此女性喉咽癌明显减少。在我国尚未见类似报道。其他因素如暴露在肿瘤病毒之下、DNA基因缺陷以及来自胃食管反流对咽部的慢性刺激等，也可能是发生喉咽癌的原因。 解剖 喉咽或称下咽部，位于喉的后方，介于会厌谷与舌骨水平至环状软骨下缘之间，相当于第6颈推。喉咽部在临床上分为3个解剖区。 1．咽食管交界（环后区）：从杓状软骨水平以下至环状软骨下缘 2．梨状窝：自咽会厌襞至食管上端。外界为甲状软骨板，内界为杓会襞、杓状软骨及环状软骨 3．咽后壁：自舌骨上面（或会厌谷）水平至环状软骨下缘和两会厌尖水平 病理 病理类型：喉咽癌绝大多数(约95％)为鳞状上皮癌。 生长与扩散：喉咽部肿瘤大体以外突型为主，常有中心溃疡。肿瘤发展后向上可侵入口咽及扁桃体。梨状窝肿瘤位于内壁者常易侵入喉内，造成患侧声带固定。肿瘤向颈部浸润可破坏甲状软骨，侵入甲状腺及颈部软组织。近年来有人对梨状窝癌进行连续切片研究，将其分为内壁型、外壁型、内外壁型及浅表扩展型等。其中内壁型和内外壁型易导致半喉固定，并致喉软骨破坏，它和浅表扩展型梨状窝癌在手术时，常需同时将全喉切除，以免术后复发。环后区肿瘤常易向下发展到颈段食管。多数喉咽肿瘤呈现快速、侵袭性地扩展，部分原因是由于喉咽周围缺少所谓天然屏障。有人还发现喉咽癌黏膜下扩展范围平均在10mm左右，因此外科切缘必须距离肿瘤边缘1cm 以上。然而肿瘤较少侵犯椎前筋膜，而且少有多灶性肿瘤或所谓跳跃式病灶。 TNM分期Tx 原发肿瘤无法估计 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤限于一个下咽分区，且最大直径等于或小于2cm T2 肿瘤超过一个分区或侵入临近结构，或最大直径大于2cm但小于4cm，无半喉固定 T3 肿瘤最大直径超过4cm，或有半喉固定 T4 肿瘤侵犯临近结构， T4a肿瘤侵犯甲状软骨、环状软骨，舌骨，甲状腺，食管腺、环状软骨，喉外肌及皮下脂肪 T4b肿瘤侵犯颈动脉，椎前筋膜、或纵隔结构 N区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个转移淋巴结，最大直径≤3cm N2 N2a同侧单个转移淋巴结，最大直径3cm,但≤6cm; N2b同侧多个淋巴结，最大直径均≤6cm； N2c双侧或对侧淋巴结，最大直径≤6cm N3 转移淋巴结最大直径6cm 注：中线淋巴结被认为是同侧的 M远处转移 Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 转移 喉咽癌淋巴结转移率较高，就诊时约50一60%有颈淋巴结肿大。下咽病变中，以梨状窝肿瘤最易转移，占60一70%;环后转移率约40%左右，但常有双颈转移，有时深入上纵隔。梨状窝癌肿庙治疗后有近30%的病人有全身转移向。 临床表现 喉咽癌中以梨状窝癌最为多见，环后区癌甚少。但在欧洲一些国家，如瑞典及英国则环后区癌较多，约占全部喉咽癌的30％～40％。梨状窝及咽后壁癌总者多为男性，环后区癌则以女性为多。临床很少见到T1病变，在病人有症状并到医皖就诊时，肿块已达到很大范围。甚至，患者常常出现体重下降和颈部淋巴结增大之后，才产生与下咽有关的症状。 喉咽癌患者常伴以下临床症状: 咽部异物感:起病时患者可有咽部异物感，常在进食后有食物残留感，此症状可持续数月。 吞咽疼痛:开始轻微，以后逐渐加重，可向一侧耳部放散（由喉上神经放射至外耳道)。 吞咽不畅:肿瘤增大到一定体积时，