自动扶梯与自动人行道施工自检记录.doc

编号： 自动扶梯与自动人行道施工自检记录 使用单位 ： 设备名称 ：□室内自动扶梯 □室内自动人行道 □室外自动扶梯 □室外自动人行道 设备类型 ：□自动扶梯 □自动人行道 设备型式 ：□普通型 □公共交通型 施工类别 ：□安装 □改造 □重大维修 □移装 自检日期 ： 自检员（签字）： 审 核（签字）： 批 准（签字）： 自检结论： （施工单位） （公章或检验专用章） 填写说明及注意事项 1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。 2、标记说明： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容下划一横线/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 3、数据填写要求： （1）要求测试数据的项目，必须按指定格式填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。 （2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×端梳齿板有断齿”；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。 （3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。 4、无自检员、审核、批准人员签名和施工单位公章或检验专用章及未填写自检日期的记录无效。 基本情况 使用单位地址 联 系 电 话 联系人 邮 编 管 理 部 门 安全管理人员 安 装 地 点 使 用 单 位 设 备 编 号 施 工 单 位 施 工 单 位 许可证编号 施工单位 项目负责人 施工单位 联系电话 施工开始日期 竣工验收日期 设 备 名 称 □室内自动扶梯 □室内自动人行道 □室外自动扶梯 □室外自动人行道 型 号 制 造 单 位 产 品 编 号 维护保养单位 制 造 日 期 名 义 速 度 m/s 名 义 宽 度 mm 倾 斜 角 ° 输 送 能 力 P/h 提 升 高 度 m 使用区长度 m 电 机 功 率 kw 附加制动器 □ 有 □ 无 序 号 项目及自检内容与要求 自 检 结 果 结 论 01 1 技术 资料 1.1 制造 资料 自动扶梯和自动人行道制造单位应提供以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供的整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的的含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；或者总体布置图注：上述文件复印件必须经整机制造单位加盖公章或者检验合格章 1.2 安装 资料 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工的 (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员特种设备作业人员证 (4) 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期注：上述文件复印件必须经单位加盖公章或者检验合格章 1.3 改造 、 重大 维修 资料 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： (1)改造或者维修许可证告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的