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永嘉县因工程建设确需改装、拆除或者 迁移城市公共供水设施审批示例表 申 请 单位 名 称（盖章） XX公司（必填） 负责人 李某（必填） 地 址 XX路XX号（必填） 电 话 1234567（必填） 经办人 叶某（必填） 电 话 1234567（必填） 项目名称 XX工程（必填） 项目施 工地址 XX路XX号（必填） 施工时间 XX 年 XX 月 XX 日 至 XX 年XX 月 XX 日止 项目施工地点示意图 （必填） 以上由申请人填写 现场勘察记录 当事人签名： 勘察人签名： 年 月 日 大队领导意见 签 名： 年 月 日 主管领导意见 (盖章) 签 名： 年 月 日 备 注