江门市职工基本医疗保险.doc

江门市职工基本医疗保险 一、职工医保制度的构成、特点和意义 城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度由住院医疗费用统筹、大病保险（补充医疗保险，以下简称大病保险）、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊医疗费用补助和个人账户构成，以保障参保人基本医疗需求为目的，切实缓解参保人看病难问题。 二、参保对象 本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和城镇个体经济组织（含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称单位）及其所属全部员工（含城镇个体经济组织业主）、退休人员和领取失业保险金期间的失业人员应当依法参加职工医保；本市户籍的灵活就业人员可以个人身份自愿选择在户籍所在地参保。 三、缴费基数 缴费单位、缴费个人以参保人上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数，缴费基数原则上保持一年不变。参保人上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数300%以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。最低缴费基数原则上不低于上年度统计部门公布的全市职工月平均工资的80%。 2015年度全市职工医保最低缴费基数为2408元。 四、缴费比例 1.以单位参保的，单位按缴费基数的6.5%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳。 2.以个人身份（含灵活就业人员，下同）参保的，达到法定退休年龄前，个人按最低缴费基数的8.5%缴纳；达到法定退休年龄后，个人按最低缴费基数的6.5%缴纳。 五、参保缴费办法 1.单位应当为其所属全部员工逐月缴纳职工医保费。职工医保费由地税部门按属地管理原则按月全责征收。职工缴纳的职工医保费在征收个人所得税前由所在单位从其工资中代扣代缴。 2.以个人身份参保的，由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。 3.领取失业保险金期间的失业人员缴费，单位缴费在失业保险基金中划转，个人缴费在本人领取的失业保险金中代扣代缴。领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员，可参照灵活就业人员参保办法缴费。 4.过渡性医疗保险补偿费 （1）从2011年1月1日起，参保人达到法定退休年 龄、职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计满20年的，可按规定终身享受医疗保险待遇。 （2）江门市户籍达到法定退休年龄或非江门市户籍在江门市按月领取企业职工基本养老金的参保人，其职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计不足20年的，按办理一次性缴费手续时最低缴费基数的6.5%计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定终身享受医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在企业职工基本养老金账户中按规定的缴费标准逐月代扣代缴，直至累计缴费年限满20年。 未有改制的国有、县属以上的集体单位原固定工以及国家机关、事业单位在编人员达到法定退休年龄时，由单位逐月为其缴纳过渡性医疗保险补偿费，直至累计缴费年限满20年，参保人可按规定终身享受医疗保险待遇。单位具备能力的，也可一次性补足差额缴费年限的金额。 对已改制并明确在职人员过渡性医疗保险补偿费办法的，仍按原办法执行。 （3）2011年1月1日前，各市、区已按当地规定一次性缴足过渡性医疗保险补偿费并达到法定退休年龄和现已享受终身医保的参保人，可终身享受医疗保险待遇。 （4）2011年1月1日前，已在台山市、开平市参保，并在2015年12月31日前办理退休或因企业改制已办理一次性缴费的参保人，其缴费年限按当地原规定执行。 六、职工医保待遇 由单位和以个人身份缴费的新参保人，分别从缴费的次月1日和在缴费3个月后开始享受职工医保待遇（个人账户根据缴费或补缴情况逐月划入）。 困难企业退休人员和按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，可享受住院医疗费用统筹、大病保险、普通门诊医疗费用统筹和特定病种门诊医疗费用补助待遇，不享受个人账户待遇。 1.社保年度 职工医保社保年度为每年1月1日至12月31日。 2.住院待遇标准 基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为范围内费用20万元（不含起付标准以内的费用）。 种类 基层定点医疗机构和一级定点医疗机构 二级定点医疗机构 三级定点医疗机构 非定点医疗机构 约定 非约定 起付标准（元） 500 600 900 1000 支付比例 85% 80% 75% 70% 40% 说明： （1）基层定点医疗机构和一级定点医疗机构是指基层卫生服务定点医疗机构(含经批准的社区卫生服务定点机构，下同)和一级（含未定级，下同）定点医疗机构。 （2）起付标准以内的费用由参保人个人自付。 （3）退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述起付标准的基础上降低100元，上述支付比例的基础上提高5个百分点。 （4）在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转