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深圳市住院医保门诊农民工医保门诊农民工医保住院转诊证明
深圳市住院医保门诊/农民工医保门诊/农民工医保住院转诊证明
参保人姓名 性别 年龄 医疗卡号 第一联
参保人持有
联 诊断 病情摘要:
转出医院科室、医生签名并盖代码章:
年 月 日
_________________医院:
因病情需要,住院/农民工医疗保险参保人________转贵院接受门诊诊疗/住院诊疗(已办理网上医院住院转诊),请予接洽。在贵院诊疗期间,请按照《深圳市社会医疗保险办法》等政策的有关规定提供医疗服务。谢谢。
转出医院医保办签名并盖单位章:
年 月 日 注:(1)参加住院医疗保险的参保人到非结算医院门诊就医需转诊,参加农民工医疗保险的参保人到非结算医院住院和门诊就医均需转诊(急诊除外)。
(2)门诊转诊到非结算医院就医的参保人,现金结帐后回结算医院报销;住院转诊时,结算医院应办理网上医院住院转诊手续,参保人在接诊医院住院时方可刷卡记账。
(3) 此单一式二联,第一联由参保人持有,第二联由转出医疗机构保存。
深圳市住院医保门诊/农民工医保门诊/农民工医保住院转诊证明
参保人姓名 性别 年龄 医疗卡号 第二联
转出医院
留
存联 诊断 病情摘要:
转出医院科室、医生签名并盖代码章:
年 月 日
_________________医院:
因病情需要,住院/农民工医疗保险参保人________转贵院接受门诊诊疗/住院诊疗(已办理网上医院住院转诊),请予接洽。在贵院诊疗期间,请按照《深圳市社会医疗保险办法》等政策的有关规定提供医疗服务。谢谢。
转出医院医保办签名并盖单位章:
年 月 日 注:(1)参加住院医疗保险的参保人到非结算医院门诊就医需转诊,参加农民工医疗保险的参保人到非结算医院住院和门诊就医均需转诊(急诊除外)。
(2)门诊转诊到非结算医院就医的参保人,现金结帐后回结算医院报销;住院转诊时,结算医院应办理网上医院住院转诊手续,参保人在接诊医院住院时方可刷卡记账。
(3) 此单一式二联,第一联由参保人持有,第二联由转出医疗机构保存。
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