药品经营质量管理规范认证申请书-附件1.docVIP

附件1： 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请企业： （公章） 所在地区： 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填报说明 1、认证申请书中各项内容填写应准确、完整，不得涂改。 2、报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师资格证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、报送的每份资料及表格必须加盖企业公章并在规定位置填写日期。 4、认证申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业基本信息表 企业名称 注册地址 邮政编码 经营方式 企业类型 许可证编号 开办日期 转制、更名的时间 经营范围 特殊管理药品 分级管理级别 仓库地址 经营品种数 上年销售额(万元) 职工总人数 执业药师数 药学技术人员数 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 质量负责人 职务 质管部门负责人 或质量管理人员 职务 联系人 联系电话 企 业 基 本 情 况 注明：企业经营范围中有特殊管理药品在此栏中标明“√”，如经营范围中未有开展此项经营应填写“无”；企业未有转制、更名的，在此栏目中填写“无”；实行分级管理的企业在经营范围栏中标注级别。 县 、 区 级 药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 初 审 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 地市级药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认证部门审核意见 　　 认证部门负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 地市药级品监督管理部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 年月日 年月日