莲都区2013年城乡居民医疗保险报销须知.docVIP

莲都区2013年城乡居民医疗保险报销须知 经区政府同意，对2013年莲都区城乡居民基本医疗保险相关政策进行了的调整，现将有关事项告知如下： 一、报销范围：1、参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用；2、参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费用；3、在定点医疗机构发生的恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析治疗、移植术后抗排异治疗、慢性活动性肝炎肝硬化、高血压三期和重症精神病药物治疗等特殊病种的门诊治疗费用。 二、不予报销范围：城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务项目和支付标准范围以外的医疗费；除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；因自购药品、打架斗殴、违法犯罪、整形美容、计划外生育、出国或在港澳台地区期间发生的医疗费用；应当从工伤保险基金支付的医疗费；应当由第三人负担的医疗费；应当由公共卫生负担的相关费用。 三、起付标准：参保人员在定点医疗机构住院治疗以及特殊病种门诊治疗的医疗费用，在基金起付标准以下的由个人自付，一个结算年度内参保人员多次住院的按所住医疗机构的最高级别计算一次起付标准。 成年人：社区卫生服务机构400元，一级医院和二级医院600元，三级医院1000元。未成年人：社区卫生服务机构100元，一级医院和二级医院300元，三级医院500元。特殊病种门诊起付标准为1000元。 四、门诊报销标准: 参保人员凭医疗保险卡到社区卫生服务机构门诊的，符合规定的医疗费用按30%的比例实时报销，在其他定点医疗机构门诊的，符合规定的医疗费用按10%的比例实时报销，一个结算年度内最高支付限额400元。 五、住院（含特殊病种）报销标准：年度住院支付最高限额10万元，介于基金起付标准与最高支付额间的医疗费剔除自理自费后，按下列比例支付： 成年人：社区卫生服务机构80%，一级和二级医院75%，三级医院70%。未成年人：社区卫生服务机构90%，一级和二级医院85%，三级医院80%。 参保人员在外出务工、居住、经商因病在异地定点医疗机构住院（含特殊病种门诊）的和在本区定点医疗机构住院7天内未出示本人医疗保险卡的，符合政策规定的医疗费用先由个人支付20%后，再按规定予以报销。 新生儿、当年部队转业（退伍）人员和婚嫁迁入人员在户口登记、迁入或转业（退伍）30日内办理参保缴费后，自户口登记、迁入或转业（退伍）之日起享受城乡居民医保待遇。未按前述规定参保的，从办理参保手续的次月起享受城乡居民医保待遇。 六、适当提高部分重大疾病医疗保障水平：参保人员在区内定点医疗机构住院治疗的重症精神病、乳腺癌、儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、耐多药肺结核、宫颈癌、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种疾病发生的符合医保政策规定的医疗费用，报销比例提高10%。 七、建立重大疾病医疗补助：参保人员超过统筹基金最高支付限额以上符合规定的医疗费用报销80%，最高支付限额为5万元。 八、在册学生、在园儿童因意外伤害附加保险：在册学生、在园儿童因意外伤害发生门诊医疗费用的，符合规定的医疗费用50元以下个人自付，50元以上部分按规定报销，年度内最高支付限额2000元。在册学生、在园儿童因意外或疾病导致残疾的，根据残疾等级给予一次性5000-20000元的补偿，凭区级以上残疾人联合会颁发的残疾证等材料办理，四级残疾的补偿5000元，三级残疾的补偿10000元，二级残疾的补偿15000元，一级残疾的补偿20000元。在册学生、在园儿童因意外或疾病导致死亡的，凭死亡证明及户口注销证明给予一次性20000元的补偿。 药品、治疗项目的报销范围和原则，参照丽水市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 九、转院和外出医疗规定：因病情需要转省内特约医疗机构住院的，须持市级医院的转院证明，报区社保中心备案，按规定标准报销，急诊抢救的，可先转院抢救治疗，并在7天内补办有关手续。 十、申报程序：参保人员持医疗卡、身份证明在区内定点医疗机构就医的，符合规定的医疗费用，由定点医疗机构直接报销。其他住院人员（包括长期外出务工、经商人员、外地定居、转入省内定点医疗机构住院人员），须在出院之日起6个月以内持医疗卡、医疗机构有效发票、出院记录、住院医疗费用汇总清单、医院等级证明、银行存折等材料到区社保中心办理申报。6个月以上的不予报销。 城乡居民医疗卡遗失的，需提供村委会或学校、幼儿园、社区遗失证明及本人身份证（户口本）到区社保中心补办。 莲都区社保中心地址:丽青路25号，联系电话：2621993 2151499 莲都区社会保险事业管理中心 二O一二年十一月 莲都区2013年城乡居民医疗保险报销须知 从2013年1月1日起，莲都区城乡居民基本医疗保险住