危重病人的感染.ppt

危重病人的感染 王怀泉 病例分析 某患，男，67岁。急腹症剖腹探查。术中见直乙交接部肿瘤破溃入腹腔，腹腔内可见粪便及脓液。行肿瘤切除、腹腔清洗、肠吻合术。术中及术后患者持续低血压，需升压药物支持。术后患者出现MODS。试分析一下引发患者MODS的可能原因有哪些？ 内容概述 危重病人的感染因素 感染的病理生理 危重病人的感染的临床表现与诊断 危重病人感染的治疗 常见危重病人的几种感染 危重病人的感染因素 ICU常见易感因素： 老年 70岁 休克、重大创伤 昏迷 既往抗生素史 机械通气 留置导管 免疫抑制药物 急性肾功能不全 延长ICU时间 病人因素：基础疾病严重、免疫功能低下、伤口污染、内毒素和菌群移位等 医源性因素： * 医疗手段破坏机体的天然屏障 * 镇静镇痛药物对呼吸道感染的影响 * 抑酸剂 * 抗生素滥用 * 各种侵入性操作 环境因素：ICU长期滞留 感染的病理生理 院内获得性感染：入院48小时后，多由致病力强、耐药的微生物引起 致病微生物：细菌（90％）、真菌、病毒、支原体、依原体等 ICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多 铜绿假单胞 不冻杆菌 金葡菌 真菌 不同感染部位常见致病菌： 尿路：大肠杆菌、肠球菌 伤口：葡萄球菌、大肠杆菌 呼吸系统；G-多见，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厌氧菌 长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多见，近来曲霉菌等其它真菌感染增加 感染源、感染途径： 外源性感染：交叉感染 内源性感染：自身感染 感染后机体反应程度取决于病人身体状况和微生物的毒性 微生物→外源性蛋白酶、毒素等（磷脂A、内毒素）→体内相应受体结合→内源性介质释放（白介素、TNF、前列环素、白三烯）→瀑布样级联炎性反应→临床症状（发热、血光张力改变、心肌抑制等） 危重病人的感染的临床表现与诊断 危重病人感染的临床表现各异、缺乏特异性临床指标 诊断要点： 复习病史、了解原发病 分析感染易发因素 明确感染部位 明确致病微生物种类 临床密切观察、避免遗漏潜在感染灶 危重病人感染的治疗 抗感染治疗三原则 病原学治疗——消除致病菌 病理生理学治疗——阻断疾病恶性循环 对症治疗——争取治疗时间 危重病人感染的治疗 清除感染灶：“引流是最好的抗生素” 支持疗法： 呼吸循环支持 脏器功能、内环境支持 营养支持 提高免疫力 抗生素治疗 抗生素合理使用的目的和基本原则 目的：达到理想的治疗效果 减少药物的不良反应 延缓细菌耐药性的产生 基本原则：尽量从临床标本中培养出致病菌，针对致病菌种类选择用药；当病原菌不明时，应根据感染部位，临床表现、患者自身状况等给予经验疗法，选择合适的抗生素。 抗生素治疗 外科预防用药适应证 1、手术视野有污染 2、手术范围大，时间长，污染机会大 3、异物植入手术 4、手术涉及重要器官 5、术后留置引流管的患者 6、术后使用呼吸机或气管切开的患者 7、高龄或免疫缺陷患者 抗生素治疗 早期用药：欧美要求感染患者入院后4～8小时应用抗生素 经验用药： 降阶梯治疗（deescalation therapy）：对于重症感染患者，入院后在查找病原体的同时，选用菌谱覆盖面广、杀菌力强的抗生素以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间）；治疗一段时间（如２４～７２小时）后，一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果，就要换用窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提高成本效益比），但在临床疗效与实验室检查结果不相符合时，应以临床为准，可不理会实验室检查结果。 根据药效药代学使用抗生素 时间依赖性抗生素；青霉素类、β内酰胺类 浓度依赖性抗生素：氨基糖甙类、氟奎诺同类 不合理使用抗生素的情况 1、选用对病原体无效或疗效不强的药物 2、剂量不足或过大 3、用于无细菌感染并发症的病毒感染 4、病原体产生耐药或二重感染后而不改变治疗方案 5、给药时间间隔或给药途径不当 6、发生严重不良反应时未及时停药 7、应用不当的抗菌药物组合 8、忽略