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中華民國臨床心理師公會全國聯合會 臨床心理師繼續教育課程主辦申請函(一) ---課程資料總表--- 申請日期：中華民國 年 月 日 茲申請舉辦臨床心理師繼續教育課程： 時 間： 自 年 月 日 時至 年 月 日 時 地 點： 主 題： 講 師： 主 持 人: (無此項可免填) 引 言 人: (無此項可免填) 評 論 者: (無此項可免填) 時 數： 全程共 小時 主辦單位： □1.本會團體會員: (請填寫單位名稱) □2.非本會團體會員: (請填寫單位名稱) □3.臨床心理師地方公會: (請填寫單位名稱) 協辦單位: 十一、主辦人： 十二、進行方式： □專題演講 □實作、示範 □個案研討或督導 □網路教學 □其他 謹檢具講師簡歷名冊及學會統一格式之課程資料總表、課程節目表、繳費收據各一份，請認定積分。 此致 中華民國臨床心理師公會全國聯合會繼續教育積分認證組 申 請 人： 電 話： （ ） 傳 真： （ ） E-Mail： 中華民國臨床心理師公會全國聯合會 臨床心理師繼續教育課程主辦申請函(二) ---課程節目表--- 課程主題： 上課地點： 課程節目表： (打＊號之欄位請務必填寫) ＊ 日 期 ＊時 段 (本欄請填寫確切之場次起訖時間點) ＊ 課 程 主 題 (本欄請填寫該時間的場次之課程主題) ＊授課講師 (本欄請填寫授課講師之姓名、職稱) 主持人、引言人或評論者 ＊積分類別 (請勾選該場次申請積分類別) 第一場次 : | : □專業課程 □專業品質 □專業倫理(感控，性別) □專業法規(感控，性別) 第二場次 : | : □專業課程 □專業品質 □專業倫理(感控，性別) □專業法規(感控，性別) 第三場次 : | : □專業課程 □專業品質 □專業倫理(感控，性別) □專業法規(感控，性別) 第四場次 : | : □專業課程 □專業品質 □專業倫理(感控，性別) □專業法規(感控，性別) 第五場次 : | : □專業課程 □專業品質 □專業倫理(感控，性別) □專業法規(感控，性別) 第六場次 : | : □專業課程 □專業品質 □專業倫理(感控，性別) □專業法規(感控，性別) 本表場次若不敷使用，請自行修改場次序號，填寫接續之課程資料。 中華民國臨床心理師公會全國聯合會 臨床心理師繼續教育課程主辦申請函(三) ---審查費繳費證明--- 活動代碼 (若屬系列課程，各申請案之活動代碼皆需逐一填寫) 課程屬性 □單筆課程 □系列課程 繳費日期 收據抬頭 收件地址 □□□-□□ 劃撥收據黏貼處 備註 依據「臨床心理師繼續教育積分認定辦法（一）本會團體會員（1）本會有效團體會員辦理繼續教育，每年可免費送審80小時積分課程，超過80小時之課程，比照非會員計費。（2）當年未繳會費之團體會員，取消免費送審80小時積分資格，比照非會員計費。 (3)申請案若未於30天前送審者，須以急件送審，則不予以免費優惠，每案酌收500元行政審查費。(1)非本會團體會員申請繼續教育課程積分認證，每件酌收新台幣1000元整 (2)申請案若未於30天前送審者，須以急件送審，每案加收500元行政審查費。 NO：　　 　　 由繼續教育積分認證組