机械通气的原则和底限.pptx

迈瑞公司市场部 李景涛 机械通气的个体化原则 目录 呼吸机的设置与监测参数 设置参数 潮气量 8-12ml/kg？6-8？ 吸频率12-20？12?... 吸呼比1:2? 1:4? 2:1 Peep0? 5? 10? 20? 吸氧浓度 监测参数 峰压 平台压 顺应性、阻力 波形环图 氧合、血流动力学等 。。。。。。 机械通气的目标和底线 目标： PO2 PCO2 CO-最佳的DO2 底线： 不伤害肺本身 不伤害循环 目标挑战了底线怎么办？ 让步（允许性低氧、允许性高碳酸，维持最低的DO2） 挽救性措施(俯卧位通气、ECMO…) 不伤害的底线是? 呼吸机常见的危害 压力伤 气道压过高，特别是跨肺压 容积伤 潮气量过大 萎陷伤/剪切伤 peep的不合理 Pplat—平台压，反映肺泡实际受到的压力， 约等于 跨肺压 Pplat30cmH2O时，肺容积状态接近高位拐点； 不伤害，要求Pplat小于30cmH2O 个体化通气的重要核心---关注平台压 平台安全，做事才安全 个体化通气的基本原则 与病情相结合的原则 肺保护原则 最佳氧输送原则 目录 机械通气患者的分类 肺部正常； 气道痉挛（哮喘、AECOPD早期） 气道陷闭（AECOPD晚期） 急性呼吸窘迫综合征 肺或胸廓限制性疾病（气胸、胸廓畸形） 机械通气参数初始设置—肺部正常 模式 FiO2 peep VT RR 流速 叹息 正常 A/C 0.5 5 8-12 12-20 40-60 Y 气道痉挛 A/C 0.5 0 6-10 10-14 60-80 N 气道陷闭 A/C 0.5 5 6-10 20 40-60 Y ARDS A/C 0.5 15 6-8 20-24 40-60 N 限制性 A/C 0.5 5 6-10 20 40-60 Y 肺部正常的患者机械通气原因 中枢驱动障碍 药物中毒，脑干损伤 神经肌肉疾病 高位截瘫 格林巴利 重症肌无力 休克治疗的辅助疗法，麻醉手术中的机械通气 过度通气 颅高压患者的治疗 机械通气参数初始设置—气道痉挛 模式 FiO2 peep VT RR 流速 叹息 正常 A/C 0.5 5 8-12 12-20 40-60 Y 气道痉挛 A/C 0.5 0 6-10 10-14 60-80 N 气道陷闭 A/C 0.5 5 6-10 20 40-60 Y ARDS A/C 0.5 15 6-8 20-24 40-60 N 限制性 A/C 0.5 5 6-10 20 40-60 Y 气道痉挛 哮喘持续状态 COPD插管早期，支气管痉挛为主，情况和哮喘类似 高容量、高压状态的通气 病例 患者男性，22岁，自幼哮喘病史，反复气管插管病史 查体：f 40次/分，HR 160次/分，BP160/90mmHg，双肺呼吸音极低； 给予咪达唑仑2mg后紧急气管插管，插管时捏皮球阻力很大 MV给予f 12次/分，Vt 500ml，FiO2 100%,peep 0 患者实际触发频率为35次/分 2分钟后，患者由心动过速变为心动过缓、停跳； 停跳前ABG :PH7.28 PCO2 62mmHg，PO2 70mmHg; 给予CPR，复苏时通气频率25次/分，但仍然阻力很大，双肺可以听到呼吸音； 抢救30分钟，患者仍无心跳，宣布临床死亡； ？ 抢救停止后，护士做尸体料理时，患者出现心电活动，从心电过缓很快变成心动过速。HR 130次/分，BP100/50mmHg; 这是一个真实的病例！ 为什么？ 动态肺充气（DHI）造成的胸腔内高压是疾病的元凶； 它可以导致低血压、气胸，其产生的压力可以通过呼气末暂停（屏气）测出来 PEEPi的危害 PEEPi过高 Pplat升高 肺泡过度膨胀 肺压力伤 胸腔内压升高 回心血量减少 休克 动态肺充气和peepi的影响因素 内在因素 呼吸力学 气流阻力 呼气气流受限 呼吸系统顺应性 呼吸方式 呼吸频率 吸气时间（或I:E） 潮气量 外在因素 附加气流阻力 气管插管管径 呼吸机管路及相关装置 呼吸机治疗设置 延长呼气时间 降低潮气量 PEEPe 呼吸时间对peepi的影响 呼气时间越长，吸气末 肺容积越小 当呼气时间长于4s后，延 长呼气时间对吸气末肺容积 无影响 哮喘持续状态PEEPe对抗PEEPi？----NO 气道阻力的增加主要是由于气道痉挛 无气