广州市申请医疗救助评估审批表.doc.doc

区（县级市）其医救 号 广州市申请医疗救助评估审批表 一、申请人基本情况 病人姓名 　 性别 　 年龄 　 家庭电话 　 身份证号码 　 　 手机号码 　 户籍地址 　 现居住地 　 开户银行 开户姓名 银行帐号 如非病人申请，则请代理人填写如下部分 代理人姓名： 身份证号码： 代理人与病人关系： 地址及电话： 二、申请的病人家庭情况 病人 家庭 成员 基本 情况 姓名 年龄 与病人关系 工作单位 （学生填写学校名称） 月收入 （含退休金） 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 三、病人身份及诊病情况 病 人 身 份 类别 （供申请人填写） 工作人员填写 材料是否核实 未核实原因 备注 □机关、事业单位职工 □国有、私营业主企业职工 □私营业主或个体工商户 □商业服务业员工 □离退休人员 □学生 □灵活就业人员 □其他身份 （签名） （签名）　 　 　 □城镇户籍 □农村户籍 病人 医保 类型 □城镇居民基本医疗保险 □公费医疗 □城镇职工基本医疗保险 □商业保险 □灵活就业人员保险 □其他 □新型农村合作医疗 □无 患 病 情 况 本次申请住院或门诊项目的起止时间： 年 月 日至 年 月 日 证 明 资 料 □疾病诊断证明　 疾病诊断为： □医疗费用发票 患病入院时间： 年 月 日 □费用结算单 诊断医院： □其他（请列出）： 医保或新农合本次申请的医疗费用情况 医疗总费用 　 医保或新农合记账的费用 　 自费总金额 　 基本医疗自付费用 起付标准费用 　 共付段自付费用 　 四、经济收入及家庭资产状况 1.病人及其家庭成员月收入基本情况 姓名 与病人 关系 工作单位及其地址和电话 月收入 （含退休金） 工作人员填写 是否核实 签名 年度合计： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2.病人及家庭成员其他收入 收 入 类 别 收入（年度） 工作人员填写 是否核实 签名 年度合计： □子女供养（抚养、赡养）金额 　 　 　 □接受其他亲属（朋友）给予的经济帮助 　 　 　 □租金收入 　 　 　 □利息 　 　 　 □证券（股票、基金等） 　 　 　 □收藏品 　 　 　 □其他收入（请说明） 　 　 　 3.病人及家庭成员的总资产 资 产 类 别 金额或价值 工作人员填写 是否 核实 签名 □现金 　 　 　 □ 银 行 储 蓄 姓名 银行名称/帐户号码 结存（截至申请日止） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 □非自住楼宇（如房屋、车位、铺位等） 　 　 　 □各类保险的资产 　 　 □汽车