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《诊断学》第五章 胸部及肺检查第五节 心脏检查 大同大学医学院 心脏检查是心血管疾病诊断的基本功； 是运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度，在临床上具有重要的意义 。 进行检查时, 注意全身疾病对心血管系统的影响及心血管疾病的全身表现。 心脏检查的条件 环境安静，光线最好来源于左侧，室温不低于20℃； 患者多为卧位，门诊可坐位，有时须取多个体位；充分坦露胸部，不可隔衣听诊； 医生位于患者右侧，按规范的检查手法，仔细检查； 认真记录； 检查顺序以视诊、触诊、叩诊、听诊依次。 一、视诊 心脏视诊要点： 检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起； 视诊心尖搏动时，视线应与心尖区呈切线位置。 视诊内容包括: 胸廓畸形，心尖搏动，心前区搏动。 一、视诊 （一）胸廓畸形 1、心前区隆起：先心病造成心脏肥大，在儿童影响胸廓正常发育，或儿童期风心病等。 2、扁平胸：前胸扁平，常伴胸椎生理弧度的消失。可致假性心脏增大。 3、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：严重者可使心脏位置受到一定影响，另一方面提示某种心脏病的可能。 一、视诊 （二）心尖搏动（apical impulse): 心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。 正常心尖搏动：成人位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm, 搏动范围直径2.0~2.5cm。肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。 一、视诊 1、心尖搏动移位 （1）生理性因素： 仰卧、肥胖、小儿、妊娠时上移； 左侧卧位左移2-3 cm ； 右侧卧位右移1~2.5cm； 瘦长型、坐位及站立时下移。 一、视诊 （2）病理性因素： A：心脏本身的因素： 左室增大：心尖搏动左下移位； 右室增大：心尖搏动向左移位； 左右室皆增大：心尖搏动左下移位，并可伴心界两侧扩大； 先天性右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。 B：心脏以外的因素： 纵隔移位：胸膜粘连、肺不张移向患侧，胸腔积液、气胸移向健侧。 横膈移位：大量腹水或腹腔巨大肿瘤上移，严重肺气肿下移。 一、视诊 2、心尖搏动强度与范围的改变 （1）生理情况: 胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄，心尖搏动较弱，搏动范围缩小。 胸壁薄或肋间隙增宽，心尖搏动增强，范围较大。 剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动增强。 一、视诊 2、心尖搏动强度与范围的改变 （2）病理情况： 心肌收缩力增加，心尖搏动增强：如高热、严重贫血、甲亢或左室肥厚心功能代偿期； 心肌收缩力下降，心尖搏动减弱：如扩张型心肌病和急性心梗等； 其他心脏因素：心包积液、缩窄性心包炎，心尖搏动减弱； 心脏以外的因素：肺气肿、左侧大量胸水或气胸，心尖搏动减弱。 一、视诊 3、负性心尖搏动（inward impulse): 心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动，又称Broadbent征； 粘连性心包炎：心包与周围组织广泛粘连； 重度右室肥大：心脏顺钟向转位，左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。 一、视诊 （三）心前区搏动 1、胸骨左缘第3~4肋间搏动：右室持久压力负荷增加所致的右室肥大。 2、剑突下搏动：可为右室搏动和腹主动脉搏动。 鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种：其一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。二是手指平放，从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指未端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。 3、心底部搏动：胸骨左缘第二肋间搏动，见于肺动脉扩张和肺动脉高压。胸骨右缘第二肋间搏动，见于升主动脉扩张或主动脉弓动脉瘤 。 二、触诊 触诊方法： 心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。检查时常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用于掌尺侧，检查心尖搏动常用2～4指指腹。 主要内容： 心尖搏动及心前区搏动；震颤；心包摩擦感。 二、触诊 （一）心尖搏动及心前区搏动 心尖区抬举性搏动：指心尖区徐缓有力地搏动，可使手指尖端抬起并持续到第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。 胸骨左下缘收缩期抬举样搏动：右室肥厚的可靠指征。 心尖搏动外向运动标志心室收缩期，内向运动为舒张期，可以此来帮助确定震颤，附加心音及杂音的时期。 触诊还可确定心前区其他部位搏动。 二、触诊 （二）震颤 震颤（thrill）为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又叫猫喘。 震颤的发生机制：与杂音相同，系血流经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管或心腔壁振动传至胸壁所致，具有重要的临床意义。 二、触诊 震颤分析三部曲：