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恶性浆膜腔积液 昆明医学院第三附属医院内科教研室 梁 进 恶性浆膜腔积液（MSCE）又称三腔积液，即：恶性胸膜腔积液、恶性心包膜腔积液、恶性腹膜腔积液。恶性积液，也叫癌性积液，是排外良性疾病（结核病、肝硬化、尿毒症等）引起积液而言。 恶性胸腔积液 概述 恶性胸腔积液是癌症病人的常见并发症，多数属于疾病进展或复发的结果，也可作为癌症病人的首发临床表现，恶性胸水常提示预后不良。恶性胸水最常见原因以肺癌(约占35%)乳腺癌(约占20%)淋巴瘤和白血病(约占20%)常见，其次为胸膜间皮瘤、卵巢癌和胃肠道肿瘤等。 发病机制 在生理情况下，24小时内约5-10L的液体流往胸膜腔，再以每小时35%-75%的速率被重吸收，仅留下10-30ml蛋白含量低于2g/dl的液体在胸膜腔内起润滑作用。但是在病理情况下，由于这种流动的动态平衡被破坏，导致胸腔积液。 胸腔积液的形成与5种因素有关:(1)毛细血管通透性增加(2)静脉流体静压增高(3)淋巴液流体静压增加(4)液体膨胀压降低(5)胸腔内负压增高 癌性胸腔积液最常见的原因是毛细血管通透性增加以及因纵隔转移瘤或放射治疗所致纤维化引起的纵隔淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静压增加，在少数情况下肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子也是原因之一。 临床表现和体诊 约25%的患者无症状、咳嗽、胸痛、气促和呼吸困难最常见的主诉，症状的轻重与胸腔积液发生的速度有关，而与胸腔积液量关系不大。 体格检查发现肋间隙饱满增宽，触觉语颤消失，肺部叩诊浊音，呼吸音减低，大量胸水时，压迫纵隔移位，气管移向对侧，严重时导致呼吸循环功能障碍，应紧急排除胸腔积液，解除压迫症状。 诊断 胸部正位侧位片对胸腔积液最具有诊断意义，B超对发现包裹性积液有帮助，胸部CT对少量胸水或发现胸腔内其它病变有意义。诊断性胸腔穿刺，抽液时应注意放胸水不能超过1000-1500ml，首次放胸水不宜超过2000ml，否则由于肺重新膨胀，可导致肺水肿，偶尔可导致死亡。严重低血压，心动过速为胸膜反应所致。恶性胸水常表现为渗出液，绝大多数为血性，常见生化检查PH小于7.30，比重大于1.016，糖含量降低小于600mg\L，红细胞含量增多，胸水蛋白含量与血清蛋白比值大于0.5，胸水LDH与血清LDH比值大于0.6，胸水细胞学检查最为重要。恶性胸水中发现恶性细胞阳性率为40-90%，中位数65%，特异性大于97%，多数恶性胸水经胸水细胞学检查可明确诊断，少数病例经多次胸水细胞学检查可以发现恶性细胞。淋巴瘤病人的胸水细胞学检查多为阴性，其主要原因有恶性淋巴瘤细胞与正常淋巴细胞在光镜下难一区别，因为不少的淋巴瘤病人的胸水常与肺门及纵隔肿块所致淋巴管血管回流受阻有关并非胸膜受侵所致，在鉴别诊断方面应注意与恶性胸膜间皮瘤鉴别，恶性胸膜间皮瘤80%，伴有胸水，但细胞学检查常为阴性，胸膜活检加免疫组化检查有助于诊断。 恶性胸膜腔积液与结核性胸膜积液的鉴别 恶性胸水 结核性胸水 发病年龄 40岁以上多见 较年轻 发热 少有，表现为间歇热 常有，多为午后潮热 进行性胸痛 积液增多时，疼痛减轻 ? 外观 多为血性 草黄色，偶见淡红色 痰液检查 可找到癌细胞 查出结核杆菌 X线检查 肺内或胸膜肿块影 见原发性结核病灶 OT实验 阴性 强阳性 胸腔镜检查 可查到肿瘤病灶 阴性 胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。 方 法 嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间；必要时也可选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 用2%利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。 抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 注意事项 操作前应向患者