慢性乙型肝炎的诊断.ppt

HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐年提高 HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐渐上升，将成为我国慢性乙型肝炎防治的主要挑战。 意大利、西班牙、希腊的资料表明，HBeAg-慢性乙型肝炎占90%左右； 国内资料显示目前HBeAg阴性乙型肝炎比例为37%-54% HBeAg阴性乙型肝炎的临床预后较差 一项意大利的研究发现，HBeAg阴性乙型肝炎随访6年，1/3的患者发生肝硬化 一项希腊的研究发现，HBeAg阴性乙型肝炎4年内病死率和肝癌发生率为29％和14％ 亚洲HBeAg阴性乙型肝炎自然史的资料还较少 有恢复期的急性HBV感染 进展为HBV慢性感染 HBV DNA 定量分析技术的敏感度 肝脏病理组织学检查的意义 1. 评价需要治疗的迫切程度； 2. 评价肝病进展的情况； 3. 排除合并的肝脏疾病； 4. 预测抗病毒治疗的应答； 5. 发现可能进展为肝细胞癌的高危病人。 三种主要的肝脏活检评分系统 修订的HAI(Ishak)炎症坏死评分 汇管区周围或间隔周围界面肝炎（碎屑样坏死=界面肝炎） 融合性坏死 局灶性坏死溶解、凋亡和局灶性炎症 汇管区炎症 修订的HAI (Ishak) 纤维化评分 30 31 （一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 （三）携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断 慢性HBV携带者的诊断条件 慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。 对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。 非活动性HBsAg携带者诊断条件 非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限(PCR法)，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微。 隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件 隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。 有疑义？ 一、临床诊断 二、实验诊断 （一）生化学检查 （二）HBV血清学检查 （三）HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断依据 （一）生化学检查 （二）HBV血清学检查 （三）HBV DNA、基因型和变异检查 二、实验诊断 生物化学诊断 ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，但是： ?敏感度有限：带来的相关问题 ?代表肝细胞损害，水平高低不能 代表肝储备能力 ?关于“胆酶分离”现象 血清胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，升高水平和速度是判断预后的重要指标之一。 生物化学诊断 凝血酶原时间（PT）及PTA：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值的升高同PTA值的下降有同样意义。 生物化学诊断 胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。已经不太使用。 生物化学诊断 血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。 对白蛋白／球蛋白比值的认识和对旨在降低球蛋白的治疗的评价 生物化学诊断 甲胎蛋白（AFP）：明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。 生物化学诊断 HBV血清学检测 HBV血清学标志及其意义 —————————————————————————— 项目 意义 —————————————————————————— HBsAg