教育优先区中小学生寒假暑假营队活动-课外活动指导组.doc

__年辦理「教育優先區中小學生□寒假□暑假營隊活動」申請經費補助計畫表 學校名稱 民間團體 經費概算及來源： 所需經費總計新台幣_________________________________元學校補助或民間團體自行籌措經費總計新台幣元（至少應達經費20%）其他單位補助經費預估新台幣_________________________元擬向本專案申請補助經費新台幣 _______________________元 名稱： 營隊活動名稱： 志工類別：志工 志工（請填寫所欲服務類別） 【教育志工】營隊服務內容：(可複選) 休閒運動性別平等人權教育生命教育社區服務環境保護生態保育文史調查及導覽衛生保健英語教學資訊輔導其他是否曾接受專案補助：無有 【閱讀志工】方案：（請簡述方案內容）： ： e-mail：： ： e-mail： 營隊活動預定服務中小學名稱：縣市 鄉(鎮市區) 學校無有 營隊活動進行時間：自 年 月 日至 年 月 日（不含活動籌備期間） 青年志工人數： （名冊如附件） 服務中小學生人數： 營隊活動實施方式：（請計畫書詳細） 一、請檢附本計畫申請表及相關資料向行政院會第處第科提出申請。 地址：台北市徐州路5號1樓 聯絡人：廖菀莉；聯絡電話：（02）2356-6；傳真：（02）2356-6254  辦理經費概算表學校名稱 民間團體 學校社團名稱： 營隊活動名稱： 科目名稱 金額 備註 自籌 志工團隊 其他單位補助 擬申請本專案補助 合計 二、各項費用概算 科目名稱及用途別 單 位 數 量 單 價 預算數 說明 年 月 日 （本表如不敷填寫，請自行影印或依此格式印製填寫）.tw/inquery/rm.asp查詢） 匯款帳號： 戶名： 承辦人： 聯絡方式： 機關團體 機關團體 關防印： 負責人： 會計： 承辦人： 附件4 ____年辦理經費表學校名稱 民間團體 類別 (教育/閱讀) 學校社團名稱.tw/inquery/rm.asp查詢） 匯款帳號： 戶名： 扣繳單位統一編號： 承辦人： 電話： 注意事項：申請補助的領據上，一定要蓋上承辦人、會計、機關團體負責人及機關團體關防印等共4個印章，缺一將退件並延遲撥款，請寄出時再次確認共4個印章。  ____年辦理經費表學校名稱 民間團體 學校社團名稱： 營隊活動名稱： 團隊名稱：（與登錄青年志工行動網資料一致） 團隊帳號： 活動日期 年 月 日年 月 日 活動總經費本專案補助新台幣 元整 本專案補助 新台幣 元整 新台幣 元整 活 動 總 經 費 支 出 明 細 項 目 名 稱 金 額 用 途 備 註 平安保險 餐費 行前訓練 教材教具 交通費 場地佈置 住宿費 雜支 不得超過總經費百分之五 (以上項目請自行運用) 總 計 學校社團或民間團體（章）： 經手人（簽）：（本表如不敷填寫，請自行影印或依此格式印製填寫）辦理學校名稱 民間團體 學校社團名稱： 營隊活動名稱： 團隊名稱：（與登錄青年志工行動網資料一致） 團隊帳號： 姓名 性別 出生年 就讀學校 或任職單位職稱 Email 電 話 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 合 計： 人 附件成果報告表製表時間：　　年　　月　　日學校名稱 民間團體 學校社團名稱： 營隊活動名稱： 團隊名稱：（與登入青年志工行動網資料一致） 團隊帳號： 活動時間 實際執行時間 活 動 地 點 服務學校： 青年志工 人 數 計畫人數 人 實際 男 人 女