新竹市政府心理健康谘商辅导申请表.docVIP

新竹市政府員工心理健康諮商輔導申請表及諮商處理情形紀錄表 案號： 填表日期： 年 月 日 個　　人　　基　　本　　資　　料 姓名 出生年月 年 月 教育程度 性別 □男□女 婚姻狀況 □已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 職稱 服務年資 約 年 子女人數 人 服務 單位 新竹市 來 源 1.□員工心理健康輔導種籽教師轉介 2.□新竹市社區心理衛生中心轉介 聯 絡 電 話 (公) (宅) （手機） 緊急聯絡人及電話 1.姓名： 聯絡電話： 2.姓名： 聯絡電話： 預約諮商師協談時間，請填列2個時段，俾利安排 1.時段 年 月 日星期（ ）， 時 分至 時 分 2.時段 年 月 日星期（ ）， 時 分至 時 分 （時間請填列1-2小時為原則，補助每人每年最高4小時。） ※當事人如需取消諮商，請於諮商前一日電話通知取消，如未依規定於前一日通知，致諮商師到場時，則當事人諮商費用仍以已補助1小時計算。 問題陳述 危機程度：□1.輕度（尚能承受）□2.中度（干擾日常生活）□3.重度（嚴重影響生活及他人，須緊急處理） ※想談的問題：（可複選） □家庭關係 □人際關係 □兩性情感 □職場適應 □自我概念 □性問題 □生理問題 □人格或行為問題 □尋求資源 □其他 處理作業 1.洽約之心理諮商師為 （姓名） 2.協談時間： 年 月 日星期（ ）， 時 分至 時 分 3.協談地點：□本市社會處婦幼館諮商會談室 □ 初次 諮商 評估 否，個案情形經評估無繼續安排諮商輔導需要，結案。 是，個案情形經評估建議繼續安排諮商輔導。 諮商師簽名： 日期： 年 月 日 諮商 續談 紀錄 持續性第 次晤談。 諮商師簽名： 日期： 年 月 日 新竹市政府員工諮商輔導問題類型量表 親愛的同仁，您好： 請您依照您近來狀況，填寫下列『問題類型量表』，讓我們能瞭解您目前的困擾狀況，以作為後續提供諮商協談服務之參考，謝謝！ 新竹市政府員工心理健康輔導小組敬啟 類別 困擾頻率 困擾程度 沒有 偶爾 經常 請依照您的困擾程度圈選,10分表示最困擾，1分表示困擾程度低 家庭關係 夫妻關係 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 親子相處 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 婆媳妯娌 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 同胞手足 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 人際 關係 同事相處 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主管相處 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 部屬相處 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 朋友交往 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 兩性情感 異性相處 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 同性相處 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 三角關係 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 多角關係 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 職場適應 管理知能 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 工作適應 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 升遷問題 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 工作倦怠 1 2 3