糖尿病胰岛素治疗规范化.doc

第二炮兵总医院内分泌科 杜瑞琴 写在课前的话 近年来糖尿病在全世界的发病率日益增加，如何治疗糖尿病是医生和患者都关心的问题，糖尿病患者为何要进行胰岛素治疗及怎样进行规范化的胰岛素治疗是作为临床医生所关心的主要问题。学员通过此课件的学习，对糖尿病患者胰岛素规范化治疗有了全面的学习和掌握。 近年来，糖尿病在全球的发病率呈逐年增加的趋势，对人类的健康构成了很大威胁。胰岛素治疗是糖尿病治疗中非常重要的治疗方式。那么，胰岛素分泌的特点及作用是什么呢？ 一、前言 糖尿病治疗包括五架马车，血糖的自我监测、糖尿病知识的教育、运动治疗、饮食治疗和药物治疗，药物治疗包括口服降糖药和胰岛素治疗。 人体内参与调节血糖的激素很多，其中胰岛素是唯一一个有降糖作用的的激素，其他如胰高糖素、糖皮质激素、生长激素、肾上腺激素、甲状腺激素等均为升糖激素，在体内拮抗胰岛素的作用。 胰岛素是由人体内的胰腺中的胰岛中的β细胞合成，分泌入血，发挥作用。 （一）胰岛素分泌的特点 胰岛素分泌有如下的特点，内源性的胰岛素先进入肝脏，50%～60%在肝脏代谢，门脉血胰岛素是外周动脉的2～3倍，是静脉的3～4倍。在基础状态下，血糖3.9～6.1mmol/L时，胰岛素的分泌是每小时1个单位。随着进餐以后血糖的升高，胰岛素分泌迅速增加，大概每小时分泌5个单位，低血糖时就会停止胰岛素的分泌，调节人体血糖在一个稳定范围。 2、胰岛素的作用 胰岛素是抑制血糖的来源、增加血糖的去路，起到降糖的作用。它是一种促进合成代谢的激素，促进葡萄糖氧化、代谢供能，降低血糖；使氨基酸、脂肪酸、K+、Mg2+等进入细胞；促进肝和肌糖原合成、脂肪合成和蛋白质合成。 抑制糖原分解、糖异生，抑制脂肪或蛋白质分解和酮体产生，因此在降低血糖的同时能够增加体重。 （三）胰岛素的分泌时相 ? ? 胰岛素的分泌分为第一和第二时相。所谓第一时相是指快速分泌相，胰岛β细胞接受葡萄糖刺激以后，在半分钟到一分钟的潜伏期之后出现快速的分泌峰，持续5～10分钟以后下降。第二时相是延迟分泌相，在快速分泌相以后出现的缓慢但持久的分泌峰，位于刺激后30分钟左右出现。 ? ? 4、 糖尿病患者胰岛素分泌的特点 糖尿病患者胰岛素分泌的特点为1型糖尿病以胰岛素缺乏为主，2型糖尿病患者为胰岛素缺乏、胰岛素抵抗共同存在，胰岛素分泌延迟。 胰岛素一直是糖尿病治疗中最有效的降糖药物。那么，目前糖尿病患者的胰岛素治疗情况是怎么样的呢？胰岛素治疗的益处和重要性是什么？胰岛素治疗的适应证又是什么？ 二、糖尿病患者的胰岛素治疗情况 （一） 1型糖尿病——胰岛素绝对缺乏 ? ? 我们可以看到口服葡萄糖耐量试验显示，1型糖尿病患者服糖以后血糖急剧升高，而胰岛素分泌呈低平的曲线，没有分泌高峰，是胰岛素绝对缺乏。 ? ? ? （二） 2型糖尿病的病理生理特点 ? ? 而糖耐量低减的患者血糖升高，但胰岛素分泌量高于正常人，高峰后延，2型糖尿病患者服糖后血糖急剧升高，但一相胰岛素分泌消失，胰岛素分泌高峰延迟。 ? ? （三） 随着病程进展，T2DM 患者需要胰岛素治疗 研究表明，2型糖尿病患者在诊断糖尿病时已有50%的β细胞功能受损。患者在血糖升高以前已出现了胰岛素水平的上升来代偿血糖的升高。随着β细胞分泌功能的下降逐渐出现空腹及餐后血糖的升高，胰岛素分泌水平逐渐下降，最终出现难以控制的高血糖，因此随着病程进展，2型号糖尿病患者最终也需要胰岛素治疗。而胰岛素的抵抗贯穿着2型糖尿病患者的整个病程。 （四） 2型糖尿病患者：OAD治疗不能阻止β细胞功能的逐渐减低 已经给予口服降糖药治疗的2型糖尿病患者，β细胞功能仍然是逐渐减低的。UKPDS研究给予饮食控制、磺脲类和二甲双胍等单药治疗的患者进行了研究，结果显示：在糖尿病诊断前的10～15年，胰岛β细胞功能已开始逐渐下降。各种治疗组均显示进行性高血糖伴随β细胞功能的下降，高糖血症与β细胞功能下降是一致的，糖化血红蛋白水平进行性升高与治疗无关，过了15年病程以后，使用口服药患者的比例下降，大多数将需要外源性胰岛素治疗。 （五）胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物 治疗糖尿病的口服降糖药很多，包括糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、Exenatide、TZD和磺脲类促泌剂以及二甲双胍，它们都有不同程度的降糖力度，但是只有胰岛素降糖幅度最大，能够降低糖化血红蛋白达到3～4%的程度。 因此，胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物。ADA/EASD必威体育精装版共识认为，使用口服降糖药3个月，糖化血红蛋白仍≥7%时，首选加用基础胰岛素。它推荐的一线治疗流程是：第一步给予生活方式干预和二甲双胍治疗，若血糖控制不佳可采取第二步措施，也就是说加用基础胰岛素或者是磺脲类药物。