河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表 必威体育精装版.doc

河 北 省 房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督 备 案 表 年 月 日 说 明 1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。 2.表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。 3.监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。 4.此表一式5份。 工程概况及主要管理人员一览表 工程名称 工程地点 结构形式 建筑面积 地下面积 层 数 地下层数 基坑深度 建筑高度 造 价 中标通知书及施工合同编号 计划施工工期 自 至 建 设 单 位 （章） 年 月 日 资质等级 联系电话 法人代表 资质证书 编号 职 务 姓 名 性别 年龄 学历 专业 项目 负责人 项目安全 负责人 施 工 单 位 （章） 年 月 日 资质等级 安全生产 许可证编号 法人代表 项目经理 姓名 注册建造师执业证号 企业技术 负责人 联系电话 职 务 姓 名 性 别 年 龄 职 称 专 业 安全生产考核 合格证书编号 项目经理 技术负责人 专职安全员 专职安全员 专职安全员 监 理 单 位 （章） 年 月 日 法人代表 资质等级 联 系 人 联系电话 职 务 姓 名 性 别 年 龄 学 历 专 业 资格证书号 项目总监 监理 工程师 监理 工程师 监理 工程师 分包单位 （章） 年 月 日 法人 代表 安全生产 许可证编号 资质 证书号 资质等级 职 务 姓 名 性别 年龄 职 称 专 业 安全生产考核 合格证书编号 项目 负责人 技术 负责人 专职 安全员 专职 安全员 勘察单位 （章） 年 月 日 法人 代表 资质等级 项目 负责人 联系电话 设计单位 （章） 年 月 日 法人 代表 资质等级 项目 负责人 联系电话 我单位承诺表中内容及报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日  危险性较大分部分项工程清单 工程名称 结构类型∕层数∕ 建筑高度 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 建设单位 项目负责人 分部分项工程 内 容 预计实施 起止时间 一、基坑支护、降水工程 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 □ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程 二、土方开挖工程 □ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方 开挖工程 三、模板工程及支撑体系 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 □ 采用起重机械进行安装的工程 □ 起重机械设备的安装、拆卸 五、脚手架工程 □ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 附着整体和分片提升脚手架工程 □ 悬挑脚手架工程 □ 吊篮脚手架工程 □ 自制卸料平台、移动操作平台工程 □ 新型及异型脚手架工程 六、拆除、爆破工程 □ 建筑物、构筑物拆除工程 □ 采用爆破拆除工程 七、其 他 □ 建筑幕墙安装工程 □ 钢结构、网架、索模结构安装工程 □ 人工挖孔桩工程 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 预应力工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全