建设港口实施卫生除害处理专用场所申请表2013.doc.docVIP

建设港口实施卫生除害处理专用场所 申请表 申请人名称________________ _ （盖章） 申请日期 年 月 日 海 南 省 港 航 管 理 局 制 填 写 说 明 一、请用钢笔或水笔填写本申请表，字迹清晰端正。 二、“周边环境”是指拟建场所与相邻单位、水厂、桥梁、道路、航道等公共设施及构筑物的距离，建设码头和锚地的，还应填写与上、下游泊位间的距离。 三、“申请说明”应当填写以下内容： 1.建设卫生除害处理专用场所方案概要； 2.建设、卫生和环保等主管部门对该项目的意见。 四、“附件名称”是指申请时所提交的材料名称。 申请人名称 ? 申请人地址 ? 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话 传 真 ? E-mail地址 ? 申请项目 建设地址 周边环境 申请说明 （如页面不够，请另附页） 附件名称 1.《建设港口实施卫生除害处理的专用场所申请表》一式三份；□ 2.、建设实施卫生除害处理场所的方案2份（包括项目用途、处理对象、处理原因、处理方法和安全、环保和卫生防疫措施等）和相应电子版1份；□ 3.实施卫生除害处理专用场所的平面布置图2份（含该专用场所的地理布局和周围500米范围内建筑、设施的布局状况）和相应电子版1份；□ 4.建设实施卫生除害处理场所的《建设项目环境影响评价》报告2份及相应电子版1份和环保主管部门的批文2份。□ 申请人（盖章） 年 月 日 示范文本： 申请人名称 ?海南***有限公司 申请人地址 ?海南海口市***路***小区***房号 邮政编码 ****** 法定代表人 ?*** 联系人 *** 联系电话 66*****99 传 真 ?66*****99 E-mail地址 ?***@163.com 申请项目 ***港口卫生除害设施项目 建设地址 海南海口市***路***港区 周边环境 符合国家有关实施卫生除害处理专用场所与人口密集区和港口客运设施等公共设施及构筑物的距离的规定和标准。 申请说明 情况说明： 1.符合港口总体规划的要求。 2.符合国家有关安全生产、消防、检验检疫和环境保护的要求。 3.符合国家有关实施卫生除害处理专用场所与人口密集区和港口客运设施等公共设施及构筑物的距离的规定和标准。 4.落实了安全、环保和卫生防疫措施。 （如页面不够，请另附页） 附件名称 1.《建设港口实施卫生除害处理的专用场所申请书》一式三份；√ 2.建设实施卫生除害处理场所的方案2份（包括项目用途、处理对象、处理原因、处理方法和安全、环保和卫生防疫措施等）和相应电子版1份；√ 3.实施卫生除害处理专用场所的平面布置图2份（含该专用场所的地理布局和周围500米范围内建筑、设施的布局状况）和相应电子版1份；√ 4.建设实施卫生除害处理场所的《建设项目环境影响评价》报告2份及相应电子版1份和环保主管部门的批文2份。√