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建设项目安全设施“三同时”备案申请书 项目名称： 备案事项： 建设单位（公章）： 申报日期： 年 月 日 企业名称 　　 项目名称 　　 法人代表 　 联系人 　 电话（手机） 　 企业类型 注册地址 建设地址 项目批准单位 设计单位 评价单位 施工单位 监理单位 投资总额（万元） 安全设施专项投资额（万元） 建 设 项 目 基 本 情 况 和 安 全 设 施 建 设 情 况  建设项目安全设施审查意见 审查组长（签字）： 年 月 日  　 安全生产监督管理局： 我单位 建设项目，按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第36号）等法规要求，已经组织有关专家和单位进行了（安全预评价、安全生产条件、安全设施设计、竣工验收）审查，现申请备案，请审阅。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 安全监管行政审批部门备案意见： 审批部门审查人员（签字）： 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 审查人员名单 组长 姓 名 工 作 单 位 职务 （职称） 签 字 电话 （手机） 　 　 　 　 　 成 员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注:备案审查由项目建设单位组织，审查时应聘请2名以上相关专家，并邀请有关单位和备案的安全监管行政审批部门有关人员参加。审查后要形成审查会议纪要。 - 0 - - 4 -