浮肿低钠鉴别诊断2012.ppt

浮肿及低钠血症鉴别诊断 浙江省杭州市一医院 狂人他爹 2012.11 浮肿待查筛查思路 年龄性别 昼夜规律 伴随症状 月经关系 对称性 水肿性状 全身或局部 用药史 水肿大致类型 心源性 肝源性 肾源性 内分泌性 特发性 营养不良性水肿 风湿病 低蛋白血症与贫血 肝、肾源性水肿 各种原因肝硬化 肾疾病中肾小球疾病较多，肾间质疾病较隐蔽，可无明显蛋白尿 隐匿性肾盂肾炎 基础疾病：糖尿病、自身免疫病 年龄以围绝经期多见 泌尿系结构改变 L型菌耐高渗环境无胞壁，需高渗培养 水肿可能是唯一表现 营养不良性 低蛋白 贫血 维生素缺乏：B1缺乏以浮肿为症状 低蛋白血症--小肠淋巴管扩张症 继发性小肠淋巴管扩张症的原因很多，包括广泛的腹部肿瘤或腹膜后淋巴瘤，腹膜后纤维化，慢性胰腺炎，肠系膜结核或结节病，Crohn病，甚至缩窄性心包炎和慢性充血性心力衰竭 原发性小肠淋巴管扩张症也称Milroy病，是因淋巴管的发育畸形所引起，常同时累及身体其他部位的淋巴管。 临床表现 1.水肿：水肿开始是间歇性，以后转为持续性，少数病例的水肿为非对称性，不对称水肿从婴儿或儿童期开始者，多属先天性Milroy病，如发生在上臂，可有黄甲，由于患者有大量蛋白质丢失，引起严重的低蛋白血症，后期水肿转为对称。黄斑水肿可引起失明。 　　2.腹泻：大多数患者有轻度脂肪泻和吸收不良综合征，脂肪泻使维生素D丢失，严重脂肪泻可引起低钙性抽搐。 　　3.在发病过程中，约半数会出现腹腔或胸腔乳糜积液。 心源性水肿 脚气病心肌病 围产期心肌病 甲亢性心肌病 高心 扩心 肺心 冠心，房颤 肺动脉高压症:心源性水肿 肺间质纤维化、肺血管炎、反复肺血栓栓塞症、先心风心晚期 右心功能不全为主 呼吸困难、下肢水肿、起病隐匿 脚气病心肌病 周围神经病 维尼克斯脑病 浮肿 进行性全心扩大，充血性心衰 脚气病 发病机制 维生素B1是糖代谢的辅酶 体内储存30mg，每天消耗1-2mg，若每天摄入不足0.2mg，则3月内出现多发性神经病 摄入不足（过度精致白米、蔬菜摄入少等）、吸收障碍、嗜酒 干性脚气病----多发性神经病,脑型维尼克斯脑病 湿性脚气病----心脏受累，心衰 临床表现 感觉异常、无力和萎缩（长度依赖，约30%无力发展至骨盆带肌和躯干）case 50%感觉运动，30%纯感觉，20%纯运动 皮肤发亮、头发脱失 胫骨前水肿 延髓症状（迷走神经受累）、球后视神经病变、双侧面瘫 偶可急性起病 治疗 戒酒 补充各种B族维生素 50-100mg IM→口服维持 对于长期大量饮酒者,出现心衰症状,心电图示心动过速、P-R 间期延长等,尤其伴舌炎和(或) 末梢神经受损症状,或常规治疗症状无明显改善,应考虑本病。可疑时予维生素B1 ,肌肉注射,作为试验性治疗,若症状迅速缓解,即为本病。 甲亢以下肢水肿起病 少数GRAVES病以下肢水肿起病，可能系高代谢、高儿茶酚胺下出现高动力循环心肌病。 少数长期控制不良甲亢患者出现甲亢性心肌病，出现顽固性下肢水肿系右心衰。 药物 糖皮质激素 NSAID 钙离子拮抗剂 胰岛素 甘草制剂 局限性水肿：胫前粘液性水肿 风湿性 系统性硬化症 混合性结缔组织病 类风关 RS3PE 嗜酸性筋膜炎 浮肿待查病例---脚气病性水肿 骆某某，男性1956年生，因双下肢浮肿4月来诊。无气急胸闷，无发热，无恶心呕吐，胃纳如常。 有长期大量酗酒史。 外院查：心超左室临界，右室扩大，心包少许积液，左室心肌松弛性减退。 09年9月9日双下肢静脉通畅。 血尿常规正常 血生化正常 本院门诊：TG274，ESR、RF（-）、免疫球蛋白正常，HLA-B27（-）甲状腺功能正常 另述左眶上刺痛 入院检查：尿肾功能正常，尿皮质醇253毫克/24小时，胸片正常，头颅CT正常，肝胆胰B超正常，泌尿系B超正常， 血铁蛋白333，叶酸大于24， ANA1：100，ENA阴性，肿瘤全套阴性，乙肝阴性，大生化基本正常，EKGT波低平改变 初步诊断：脚气病心肌病 依据：长期大量饮酒，眶上刺痛，股外侧皮神经炎，EKG T波低平，下肢水肿 诊断性治疗：维生素B1肌注，症状体征消失，心电图改善。 浮肿待查病例---RS3PE 张某某，男性，79岁。 因反复双下肢肿痛伴关节痛5年、糖尿病入院。 入院后低热，伴明显双下肢凹陷性浮肿。 WBC7.6—18.7, N 15%, E0.1% CRP大于160， IgG18.5,ENA阴性，生化正常，肌酶正常，甲状腺功能正常，肿瘤标志物正常，RF（-），HLA-B27（-） RS3PE，即缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(remitting seronegative sy