《学生信息调查表》—基本信息.doc

《 学 生 信 息 调 查 表 》—基本信息 调查日期：2014.11.15 调查员：Maggie 编号：04 姓 名 XXX 性别 女 民族 汉 出生日期 2004.08.13 年级/班级 五（2） 身高 1.50 体型 中等 父 亲 xxx 母亲 xxx 家庭电话 xxxxxx 邻居电话 就读学校 中心小学 邮政编码 学校电话 校长姓名 校长 电话 联络老师 学校联络老师电话 家庭情况 家庭地址 王埠村四组 家庭成员 爸爸，妈妈，姐姐，弟弟 家庭主要收入 爸爸在南京做手机维修 家庭财产状况 房屋状况：房屋（二层） 电器状况：电视（1），饮水机（1），电饭煲（1），风扇（1），煤气灶（1），洗衣机（1），DVD（1），电脑（1）; 牲畜状况：无; 田地状况：无 学习情况 曾获奖励 / 惩罚 三好学生 班主任 是否有辍学经历 班主任 电话 班级任职情况 英语课代表，小组组长 是否住校 上学期成绩情况 语文：94.5，数学：100，英语：91 成绩排名 班级第一 学校推荐原因 班主任评语 授权 我已经明确理解“智人慧心”的有关说明和规定，自愿委托“智人慧心”为公益目的无偿使用和发表本人及家庭的真实资料（含照片）。 委托人（学生）： 监护人： 《 学 生 信 息 调 查 表 》—家访手记 照片编号 家庭情况： 妈妈做过听神经瘤手术，导致面瘫后遗症，不过其他一切正常，平时在家全力照顾家庭和孩子起居饮食。 姐姐先天视力有问题，今年9月因经济问题，由妈妈从南京带回家里照顾。 家里收拾很干净 建议： 正常捐助，RMB 250 / 学期 “智人慧心”学生信息调查表 第 2 页