不同类型利尿剂在难治性心衰中的应用方略.ppt

慢性HF-REF利尿药物 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》《中华心血管病杂志》2014;2（42）：98-122 袢利尿剂 抑制Na+/K+/Cl-转运体 高效 剂量依赖性 肾功能不全患者均可使用 利尿剂在心衰治疗中的要点 对于显著液体超负荷的心衰患者，应静脉使用袢利尿剂。静脉起始剂量应等同于或超过每日的口服量。(I,B) 在静脉使用利尿剂或调整药物剂量期间，应每天检测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。(I,C) 强化利尿方案——当常规利尿方案无效时 a. 加大袢利尿剂用量 (IIa, B) b. 联合应用利尿剂（如加用螺内酯和/或HCT）(IIa, B) c. 持续静脉输注袢利尿剂 d. 短期加用小剂量多巴胺增加肾血流 (IIb, B) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 袢利尿剂应用的安全性 多项 临床观察发现袢利尿剂使用可能导致心衰恶化； 激活神经内分泌RAAS和交感神经系统（SNS）。部分心衰患者肾小球滤过率明显下降。 SOLVD研究中，利尿剂增加心律失常死亡风险37%； 有研究显示大剂量利尿剂与ADHF不良预后相关，表现为门诊和住院患者心衰恶化； DIG研究中发现使用利尿剂增加31%的死亡风险。 ESCAPE：利尿剂剂量与6个月住院死亡相关 Hasselblad V, et al. Eur J Heart Fail 2007; 9: 1064 – 1069. 心衰住院患者低钠血症发生率 血钠低的心衰患者生存率更低 0 6 12 18 30 Months 100 80 60 40 20 0 24 % Survival P0.006 Na 130 (n=163) Na ≤130 (n=40) 0 P=0.006 Na 137 mEq/L (n=86) Na ≤137 mEq/L (n=117) 6 12 18 30 36 Months 100 80 60 40 20 0 24 Lee WH et al：Circulation.1986 Feb;73(2):257-67. Tolvaptan (a vasopressin V2-receptor antagonist) may be used to treat patients with resistant hyponatraemia (thirst and dehydration are recognized adverse effects).230 2012 ESC　首次推荐托伐普坦 EVEREST短期：托伐普坦明显改善心衰症状 n=1835 n=1600 n=1595 P0.001 P0.05 Adapted from Gheorghiade M et al. JAMA 2007; 297:1332-1343 基线血钠 130 mEq/L (ITT人群) TLV PLC p0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979 0 3 6 9 12 15 18 21 24 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2 安慰剂 托伐普坦 基线血钠 ≥130 mEq/L (ITT 人群 ) Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165) TLV PLC 0 3 6 9 12 15 18 21 24 2034 1784 1424 1095 844 580 398 235 95 2007 1748 1415 1090 824 569 394 228 92 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Proportion Remaining in Study DATA on File: Protocols 156-02-235 and 156-03-238. 研究 月 研究 月 EVEREST长期： 托伐普坦提高心衰伴 低钠血症患者的生存率 低钠血症在心衰患者中发生率大概在20%左右 参考文献： 1. Klein L et al: Lower Serum Sodium Is Associated With Increased Short-Term Mortality in Hospitalized Patients With Worsening Heart Failure.Circulati