抗菌药物的合理应用41323幻灯片.pptVIP

§代谢--- 肝药酶 ◎基本未代谢的药物：氨基苷类及大部分头孢菌素 ◎经肝代谢的药物 少量青霉素类、头孢噻吩、头孢噻肟、磺胺类、 氯酶素、红霉素及利福平。 抗菌药物的药动学特点 ◎酶抑制剂 红霉素、氯霉素、环丙沙星、磺胺药、异烟肼、 甲硝唑、甲氧苄啶 §排泄 ◎ 大部分药物经肾脏排泄 大多数β-内酰胺类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 ◎ 某些药物经肝胆系统排泄 大环内酯类 林可霉素类、 利福平 头孢哌酮 头孢曲松等 抗菌药物的药动学特点 在尿中达高浓度 胆汁中达高浓度 抗菌药药动学、药效学与疗效的关系 抗菌药的疗效 感染病灶的药物 能否达到有效浓度 取决于 能否清除病原菌 药动学 药效学 （以MIC和MBC衡量） 取决于 取决于 ◎不能说明抗菌药作用持续时间 ◎不能反映抗菌药是否存在PAE 与抗菌作用之间的关系不明确 因此，要衡量抗菌药随时间变化的抗菌作用， 只有将PK/PD结合。 根据PK/PD参数制定恰当有效的治疗方案 表 抗菌药的PK/PD参数 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑 阿奇霉素 四环素类 万古霉素等糖肽类 利奈唑胺 链阳菌素类 酮类酯和氟康唑 β内酰胺类 碳青霉烯类 大部分大环内酯类 氨曲南和克林霉素 主要 PK/PD 参数 Cmax/MIC ≥8~10 AUC24/MIC ≥100~125 疗效好 不易耐药 T%/MIC β内酰胺类的 T%/MIC达到 40~50% 细菌清除率 可＞85% AUC24/MIC 万古霉素治疗金葡菌致 下呼吸道感染， 当AUC24/MIC ≥400 满意的临床 和细菌疗效 浓度依赖型 时间依赖型 PAE无或短 PAE长 代表药 疗效 药物浓度≥MIC的时间 给药间期 ×100% ① T＞MIC% 受此参数制约的抗生素 血药浓度要维持在稳定的MIC以上，给药间隔≤t1/2 药物维持在MIC以上的时间越短 给药间隔时间越长 疗效越差 给药间隔时间≈ t1/2，比值100%→疗效最好 T＞MIC%越小 β-内酰胺类 大环内酯类 24小时曲线下面积（AUC） MIC ×100% ② 24hAUIC 受以上两因素制约的抗菌药 氨基苷类 氟喹诺酮类 24小时吸收到体内的药量越大，比值越大 疗效越好 峰浓度（Peak） MIC ×100% ③Cmax/MIC% 药物的峰值浓度越高，比值越大 疗效越好 抗菌药药动学、药效学与疗效的关系 根据PK/PD原理制定各类抗菌药合理给药方案 §浓度依赖型 在日剂量不变情况下，减少给药次数，增加 每次给药剂量→使Cmax/MIC、AUC24/MIC 值达较高水平 §时间依赖型 ◎如果PAE和T1/2短者：持续静脉给药或多次给 药→使T＞MIC的时间更长 ◎PAE较长者：维持较为稳定的超过MIC＋剂量 间隔期的血药浓度略低于MIC（因PAE明显） 50 抗菌药的治疗药物监测 （Therapeutic drug monitoring，TDM） 通过测定患者疗程中血液或其它体液的药物浓度，根据药动学原理和计算方法拟定个体化给药方案（包括给药剂量、间隔时间和给药途径），以提高疗效降低不良反应，达到有效和安全治疗目的。 §TDM概念 §需进行TDM的药物 ◎毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近者，如氨基苷类 ◎新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素 ◎肾功能减退时易发生毒性反应者，如氟胞嘧啶，CoSMZ ◎某些特殊部位的感染 确定感染部位是否达到有效浓度或浓度过高，可能发生毒性反应 如青霉素治疗脑膜炎测定脑脊液中的药物浓度 §需进行TDM的药物 ㈢对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解 （1）老年人的生理特点 ● 脂肪增多﹑水份减少 ● 血浆白蛋白水平降低 ● 心输出量减少、肝血流量减少 ● 肾脏萎缩﹑肾功能减退 （2）老年人应用抗菌药物的注意点 ● 选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素 ● 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 ● 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉 1．老年人的生理特点及用药注意点 2．妊娠期患者抗菌药物的选用 阿糖腺苷 呋喃妥因 磺胺药+TMP 异烟肼 万古 (去甲万古) 万古 (去甲万古) 金刚烷胺 磷霉素 氟康唑 喹诺酮类 利福平 其他β内酰胺类 氟胞嘧啶 氨基苷类 乙胺嘧啶 头孢菌素类 异烟肼 红霉素酯化物 氯霉素 甲硝唑 青霉素类 氨基糖苷类 四环素 磺胺药 TMP 妊娠期均 可应用 权衡利弊 后慎用 妊娠全 程避免 妊娠后期 避免应用 妊娠早期 避免