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抗菌药物合理应用 引言 1928年－弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。 1940年－钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素 二战期间 大规模应用 引言 从此结束了感染疾病控制的黑暗年代 青霉素使外科手术死亡率60%↘15% 相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素……从放线菌和霉菌…… 200个（2008年） 较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素 引言 滥用的现状 引言 惩罚-不良反应 氯霉素－灰婴综合征 链霉素－耳聋 四环素－牙齿发育异常 惩罚-耐药的日益严重 耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS 超广谱b-内酰胺酶（ESBL） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） VR-MRSA 引言 抗菌药物滥用的后果 医疗资源巨大浪费 耐药情况不断恶化 二重感染危险增多 不必要的不良反应发生 等等 多重耐药和泛耐药 后抗生素时代 主要内容 一、抗菌药物基础知识 概念 抗生素 抗菌素 抗菌药物 抗微生物制剂 抗菌药物的临床应用 抗菌药物的应用目的 预防，治疗 抗菌药物的品种选择 经验性和目标性（针对性） 抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合 抗菌治疗的策略 序贯疗法 升阶梯与降阶梯治疗 轮换用药 抗菌药物的分类 按作用机制 抗菌药物的分类 杀菌剂 b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素 抑菌剂 大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类 按抗菌谱 窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南 广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B 抗菌药物的分类 按化学结构 b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类） 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 四环素类 林可酰胺类 糖肽类 噁唑烷酮类 硝基咪唑类 抗菌药物的分类 抗真菌药物 吡咯类（三唑类、咪唑类） 烯丙胺类（特比萘芬） 多烯类（两性霉素B） 棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净） 细菌的耐药机制 天然耐药（固有耐药） G-对万古霉素，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林 后天耐药 染色体介导－自发突变（1/106~1/108） 质粒介导－耐药基因转移 耐药基因表达形式 产生灭活酶－使药物失活，如b-内酰胺酶 靶位点的改变－ b-内酰胺、万古 膜渗透性改变－铜绿对b-内酰胺 泵出机制－喹诺酮 耐药菌株的增加 耐药菌株的增加 交叉感染－传播和扩散 特别是广谱抗生素选择压力大的病房 通过医护人员的手，以及设备和空气等传播 ICU?外科，医院?社区 隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键 常见病原体 G+球菌 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌－MSSA，MRSA 凝固酶阴性葡萄球菌－MSCNS，MRCNS 链球菌属 化脓链球菌－（b-溶血） 草绿色链球菌－（a-溶血） 肺炎链球菌（双球菌） 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 常见病原体 G+杆菌 无芽孢杆菌 棒状杆菌－白喉杆菌 李斯特菌 有芽孢杆菌 炭疽杆菌（需氧菌） 艰难梭菌（厌氧菌） 常见病原体 G-杆菌 肠杆菌科 肠杆菌属：产气、阴沟 埃希菌属：大肠埃希菌 志贺菌属：痢疾杆菌 克雷伯菌属：肺克、产酸克 变形菌属：奇异变形杆菌 沙门菌属：伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌 沙雷菌属： 其它：枸橼酸杆菌属、摩根菌属 常见病原体 G-杆菌 嗜血杆菌属：流感、副流感嗜血杆菌 军团菌属：嗜肺军团菌 弯曲杆菌属：空肠、大肠弯曲菌 螺旋菌属：幽门螺旋菌 弧菌属：霍乱弧菌 假单胞属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞菌（嗜麦芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌） 不动杆菌 产碱杆菌 常见病原体 G-球菌 淋病奈瑟菌（淋球菌） 脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌） 常见病原体 厌氧菌 二、抗菌药物临床应用基本原则 抗菌药物临床应用基本原则 2.1 治疗应用基本原则 2.2 预防应用基本原则 2.3 特殊病生理患者应用的基本原则 治疗应用的基本原则 治疗应用的基本原则－1.指征 治疗应用的基本原则－1.指征 治疗应用的基本原则－2.病原学 理想状态 必须在开始抗菌药物治疗前 留取相应标本送培养 根据培养和药敏结果选择 治疗应用的基本原则－2.病原学 感染存在 治疗应用的基本原则－2.病原学 感染存在 治疗应用的基本原则－2.病原学 呼吸道感染 上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗 社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒 医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/ MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 治疗应用的基本原则－2.病原学 皮肤软组织感染 疖/痈/丹毒: 金葡菌/化脓链球菌 坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属 气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆