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呼吸机相关性肺炎 内一科 王朝鸿 一、概念 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后或撤机拔管48小时内所并发的肺部感染。为接受机械通气患者最常见的医院内感染。 概念 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，?? ≥5天者为晚发性VAP 病原学 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌 引起感染的病原菌是否为MDR 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： ①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 二、VAP诊断标准 插管48小时后发热（38.3℃以上）、脓性痰或器管、支气管分泌物涂片染色可见细菌。 外周血白细胞总数升高大于10×109／L或较原先增加25％。 肺泡动脉氧分压差升高。 X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶。 气管吸出物细菌定量培养阳性 VAP诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75% VAP常见症状 症状 　　常见的症状包括发热和脓性的呼吸道分泌物。但是，在创伤和术后的患者，需注意鉴别发热可能是非感染性的。接受机械通气治疗的患者在没有VAP存在时，其呼吸道分泌物也可为脓性，但非脓性的气道分泌物往往可以排除VAP。总之，在应用抗菌药物的情况下，原来正常的体温出现波动，气道分泌物性质发生变化，都应该怀疑VAP，并立即给予相应的检查。  三、呼吸机相关性肺炎（VAP）的流行病学 患病率为6%~52% 占医院感染的15% ICU获得性肺炎的发生率为15%~65% 主要危险因素是机械通气（是非机械通气患者的6～21倍） 是医院感染病死率的首要原因 四、病因 五、发病机制 发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成 重症患者医院内肺炎高发病率的主要因素是呼吸道的插管和呼吸机的支持治疗。例如：重症患者医院内肺炎的发病机制如下 VAP的治疗 近年来相关文献表明，7d更换呼吸机管道能有效地 预防VAP的发生 降低机械通气患者病死率 缩短患者住院时间 减少患者住院费用 减少医务人员的工作量 怀疑有VAP，均应立即 更换管路 对呼吸机进行清洁消毒 气管切开，可以有效地清除气管内痰液，且减少气管内痰渍及细菌生长环境 正确有效地使用抗菌素 因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因，1次培养可能为阴性，必要时要培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要 药敏试验敏感抗菌素依次为 为泰能 丁胺卡那霉素 头孢他啶 哌拉西林舒巴坦钠。 没有痰培养结果前均先使用哌拉西林舒巴坦钠，根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素， 如果初始感染较重，全身状况较差，一旦疑诊即改用头孢他啶 有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素，药敏耐药性最低的抗菌素泰能为最终选择，所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养及药敏为指导，及时更换敏感抗菌素及合理的联合用药尤为重要 抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾功能不全要及时更换药物 整体维护? 由于这类患者自身的疾病，不能进食，合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全身状况造成严重影响，应进行整体维护： 重要脏器功能维护