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抗心律失常药物的合理使用 北京同仁医院心脏中心 王吉云 Antiarrhythmic Drugs (AARDs) 引发心律失常的因素 自主神经系统异常 心肌膜离子通道 Factors: trauma; hypoxia; infection; metabolic disease; drugs and toxins Results in partial or total depolarization in a specific area (injury current) 心血管疾病 AARDs使用的临床考虑 识别诱因 (if possible) 制定治疗目标 (asymptomatic patients; risk-benefit analysis) 治疗选择 AARD的选择 非药物治疗 降低治疗危险 AARDs的致心律失常作用 禁忌证 (patient variables; other drugs) 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ Vaughn-Williams 分类 Class I - Na+ 通道阻滞剂 IA- : A, V 奎尼丁, Procainamide, Disopyramide IB- : V 利多卡因, Mexiletine, Phenytoin, Tocainide IC- : A, V Flecainide, 普罗帕酮, 莫雷西嗪 Vaughn-Williams 分类 Class II –Beta 受体阻滞剂 Propranolol, atenolol, metoprolol, etc. Class III - K+ 通道阻断剂 胺碘酮, Ibutilide, Azimilide Class IV- Ca++ 通道阻断剂 维拉帕米, Diltiazem, Bepridil Purinergic agonists: Adenosine Digitalis glycosides AARDs ：阻断离子通道 Class I Class III Class IV AARDs ：影响心脏神经调节 Class II digitalis glycosides: 增加迷走神经张力 非经典AARDs ACEI ARB 他汀类药物 室性心律失常药物治疗 利多卡因 ?阻滞剂 胺碘酮 非经典AARD 利多卡因优势 缺血性心律失常 不影响正常窦律 能抑制异位自律性和EAD、DAD 促心律失常作用小 利多卡因问题 对正常心肌INa阻滞作用弱，抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮 抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近 AMI和HF血清?1－糖蛋白酸增加 利多卡因与?1－糖蛋白酸具高亲和力结合而失效 ⅰ.降低利多卡因抗室速疗效 ⅱ.为提高利多卡因疗效，增加剂量，而发生中枢中毒反应 AMI中应用利多卡因增加死亡率，利多卡因能引起心脏asystole(见于AMI、院外VF 复苏和CABG中) 对利多卡因评价 既往用于各种病因的室性心律失常 新的认识： ① STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐利多卡因 ② ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD， 因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B) ③ ACC/AHA CHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD ④ ACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效 对利多卡因评价 利多卡因地位 ① 各指南不推荐利多卡因的可能理由 ⅰ.促心律失常作用?(促心律失常作用小) ⅱ. 负性肌力作用?(血液动力学影响小) ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺 ⅳ.AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole ② 利多卡因应用定位 ⅰ.利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物 ⅱ.胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增加有效率 胺碘酮的应用 急性电生理作用及生理效应 ⅰ.抑制INa、ICa，对缺血心律失常敏感 ⅱ.抑制多种钾流 ⅲ.减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速 ⅳ.延长QT间期，不发生TdP 胺碘酮的应用 ⅴ. 静注负性肌力小 ⅵ. 静注降血压的可能原因 ⅶ. 静注心动过缓