保定市零售药店申报资料所需表保定市零售药店申报资料所需报表保定市零售药店申报资料所需报表保定市零售药店申报资料所需报表.doc

附件2： 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理部门： 受理日期： 　　年 月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。  企业名称 注册地址 经营范围 经营方式 开办时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 学历 执业药师/技术职称 企业负责人 学历 执业药师/技术职称 质量负责人 学历 执业药师/技术职称 联系人 联系电话 传真 企业 基本 情况 县（市）、 区 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 市级食品药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、企业资质证明材料 二、企业基本情况及实施GSP情况 三、企业所属药品经营单位情况表 四、企业组织机构及质量管理组织设置与职能框架图 五、企业法人、负责人及质量管理人员情况表 六、企业采购、验收及养护人员情况表 七、企业质量管理体系文件目录 八、企业经营设施、设备情况表 九、企业经营场所和仓库地理位置图、平面布局图 　　审查人：　　　　　　　　　　审查日期：　　　　年　　月　　日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 企业所属药品经营单位情况表 填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　　 填报日期: 年　月　日 序号 单位名称 地址 经营方式 企业 负责人 备注 企业法人、负责人及质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 　 年　 月 日　 企业药品采购、验收及养护人员情况表 填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 年　月 日　　 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注