2016年武汉市科技企业孵化器市级认定申报书.doc-武汉市科技局.doc

武 汉 市 科 技 企 业 孵 化 器 市 级 认 定 申 报 书 孵化器名称： 申 报 单 位： （盖章） 推 荐 单 位： 填报人： 填报日期： 年 月 日 武汉市科学技术局 二〇一六年制 一、孵化器基本情况 孵化器名称 运行主体 投资主体 地址 孵化器负责人 姓名： 固定电话： 手机： 联系人 姓名： 固定电话： 手机： 传真 E-mail 注册资金 万元 孵化器类型 □综合 □专业 孵化器管理人员 共 人，其中大专以上学历 人，占比 %；接受专业培训 人，占比 % 孵化器场地面积 总面积 ㎡，在孵企业使用的场地面积 ㎡，其中公共会议室、洽谈室 间 ㎡，其他公共服务面积 ㎡ 在孵企业数 现共有 家，其中入孵24个月内 家，25—42个月 家，42个月以上 家 毕业企业数 共 家，其中近12个月毕业 家 创业带动就业 共 人，其中大专以上学历 人，占比 % 在孵企业拥有自主知识产权情况 共 件，其中授权 件，受理 件；拥有知识产权（含受理状态）在孵企业占比 % 种子资金 规模 万元，2014年1月至今共完成投资 笔 万元 创业导师 导师人数 人，2014年1月至今开展导师辅导 次 公共服务平台 个 组建时间 大学生创业特区 是/否；入驻大学生企业数量 家 孵化器上年综合服务收入 万元 孵化器上年上缴税金 万元 在孵企业上年 技工贸总收入 万元 在孵企业上年 利税总额 总额： 万元其中税收： 万元 获得场地使用权价格 元/平方米/月 出租给入孵企业场地价格 元/平方米/月 孵化器 基本情况 （不够可加页） 二、申报单位意见 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 三、区科技局意见 主管领导签字： （单位盖章） 年 月 日 四、市科技局主管处室意见 负责人签字： 年 月 日 五、市科技局意见 主管领导签字： （单位盖章） 年 月 日 附件目录 一、孵化器管理资质 1.1、孵化器管理机构工商执照及法人代表身份证复印件 1.2、孵化器管理人员花名册及学历、培训毕业（结业）证 二、孵化场地 2.1、孵化备案证明 2.2、孵化场地产权证明、租赁协议（如有请提供） 2.3、孵化场地面积分布表 三、在孵企业与毕业企业 3.1、在孵企业花名册及营业执照、入孵协议 3.2、在孵企业毕业制度 3.3、毕业企业花名册及营业执照、毕业证书 四、种子资金 4.1 种子资金账户证明材料 4.2 种子资金投资情况表 4.3 被投企业投资协议、到账证明、股权变更证明 五、公共服务平台 5.1、公共服务平台设备一览表 5.2、公共服务平台运营情况 5.3、大学生创业特区备案表及情况概述（如有请提供） 六、在孵企业知识产权 6.1、在孵企业自主知识产权情况表 6.2、知识产权授权或申请证明材料 （各孵化器可根据申报情况自行调整） 孵化器管理人员花名册 序号 姓名 性别 身份证号 学历 工作岗位 培训情况 在职情况 说明：1、“学历”栏填写大专以下、大专、本科、研究生；2、“培训情况”填写参加各类孵化器培训班情况，包含参训时间、结业情况等；3、“在职情况”栏填写全职或者兼职 孵化场地面积分布表 序号 房间编号