背阔肌合并大圆机移位术背阔合并大圆机移位术背阔肌合并大圆机移位术背阔肌合并大圆机移位术.doc

手术名称 背阔肌和大圆肌移位术 [返回]分类 小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术 [返回]ICD编码 83.77 [返回]概述 背阔肌和大圆肌移位术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。 臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻，多为部分损伤，伤处多保持神经连续性，神经再生能力强，大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同，尽管神经再生较好，但并不同步，造成肩周肌力恢复不平衡，肩关节遗留功能障碍，多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。 手术方式选择：1～2岁选择挛缩肌肉松解术，2～5岁选择肌腱移位术，5岁以上尤其合并肩关节骨性改变，选择骨性手术。对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。 动力肌的切取：传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕，而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题，近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌，取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小，特别适用于小儿和女性，但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例，用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例，比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术，可在40min内切取股薄肌，是一种安全、相对简单的技术，并使病人疼痛减轻，早期活动肢体，满意度明显提高。 可选择利用的动力肌：随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入，可选择利用的动力肌越来越多，有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。 移植（位）肌肉的比较：移植（位）不同的肌肉，可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围，才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量，其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能，肱三头肌移位效果也较好。 影响功能恢复的因素：神经支配的影响：恢复移植（位）肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配，因此选择适宜的神经支配移植（位）肌肉，对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉，据医学研究委员会的评价系统判定结果，肌力4级为成功，结果用肌皮神经支配组最好，其次是肋间神经支配组，副神经支配组最差。另外，还与吻合技术、受区神经类型有关，单纯运动神经较混合神经好。肌肉动力学特性对功能恢复的影响：只有在适合的张力下移植（位）肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为：肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度，因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时，移植（位）肌肉的近端固定在喙突，术后功能恢复满意；若移植（位）肌近端固定在锁骨，效果不佳。另外，功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长，横截面积中等，其收缩幅度大，但肌力有限。所以，据受区的需要和移植（位）肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植，对功能恢复相当重要。上肢关节的协调活动对上肢功能的影响：在上肢的整体功能中，肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定，不能外展时，肘关节的功能不能充分发挥，能屈肘，但前臂不能旋后；处于固定的旋前位时，腕、手的功能不能充分发挥。因此，为了使重建的上肢功能得到最大恢复，必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。 总之，恢复移植（位）肌肉血液供应是功能恢复的基础，而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键，要获得满意功能，三者缺一不可。 [返回]适应症 背阔肌和大圆肌移位术适用于： 1.臂丛神经上臂型损伤后，遗留肩关节内旋内收畸形，其主动外旋＜20°、外展＜60°。但被动外旋外展活动接近正常。 2.背阔肌和大圆肌肌力正常，肌力3级以上。 3.年龄＞2岁者。 [返回]禁忌症 1.肩关节已出现半脱位或脱位者。 2.手部感觉和运动障碍严重者。 3.三角肌肌力不足3级者。 [返回]术前准备 1.常规摄肩关节正侧位X线片，除外肩关节半脱位和脱位。 2.如肩关节内旋内收挛缩畸形严重者，应进行被动活动练习或用系列石膏矫形。有时须先做胸大肌止点腱松解术。当肩关节被动外旋外展活动接近正常后，方可行此手术。 [返回]麻醉和体位 全身麻醉。仰卧位，但术侧肩下须垫枕抬高。 局部解剖 局部解剖见示意图（图12.36.3.2