4.容易疏忽的皮肤病.DOC作者沈建平.ppt

容易疏忽的一种皮肤病 中国医学科学院皮肤病研究所 沈建平 病例1： 患者男性，左上肢出现红斑、斑块1年，胸腰部也出现类似皮损。 患者1年前，左上肢出现红斑，渐隆起成斑块，胸腰部也出现类似皮损，无痒感。 皮肤科检查： 患者左腰部见红斑、丘疹和斑块，左胸部和左右上肢也见类似皮损，皮损表面光滑，边界模糊，表面感觉存在。 首先考虑什么？ 下一步作什么检查？ 由于静止期的银屑病瘙痒可以不明显，门诊医师初步考虑“银屑病”。 但有几点不符合： 1、患者未用过药，皮损从来没有出现过白色鳞屑。 2、皮损没有薄膜和点状出血现象。 进一步考虑麻风病的可能性 检查周围神经有无粗大和功能障碍； 结果患者两侧尺神经和腓总神经都没有明显粗大，患者皮损感觉基本正常。 考虑什么？ 下一步作何检查？ 作皮损组织液抗酸染色查菌 结果皮损查菌阳性，细菌密度3+ 活检？ 具备皮损+查菌阳性， 可以确诊：BB型麻风 病例2：患者男，15岁，左臀部和右大腿红斑1年，伴斑麻木。两侧面瘫3个月。 患者有麻风家族史，其父亲为瘤型麻风患者。患者1年前，于臀部和右大腿出现红斑，渐麻木。3个月前，面部出现麻痹，眼闭合不全。 皮肤科检查： 左臀部和右大腿见边界清楚的红斑，表面干燥，感觉麻木。 右腓总神经明显粗大 考虑什么，还需要作什么检查？ 能否就此确诊？ ？ 患者有皮损伴麻木； 患者右腓总神经粗大； 因此具有2个诊断标准，可以确诊麻风。 患者皮损查菌为阴性 活检？ 患者为BT型麻风 病例3：患者女，面部、躯干、上下肢出现红斑、红肿，病期3个月。 患者3月前，无明显诱因，在面部，躯干四肢出现红斑、红肿，肿胀的皮损有触疼。 无瘙痒。 皮肤科检查： 患者面部见红斑，边界不清，有肿胀。四肢远端有红斑肿胀，腰部见红斑， 皮损红肿。表面有轻微触痛。 考虑什么疾病？ 下一步作何检查？ 门诊医师初步考虑皮肌炎， 但缺乏典型皮肌炎的体征、症状以及实验室检查结果； 无典型皮疹，如典型眼眶部红斑、指关节背部红斑丘疹、 如肩胛带肌和四肢近端肌肉肌力无异常 肌酸磷酸激酶（CPK）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST），乳酸脱氢酶（LDH）和醛缩酶（ALD）均正常。 由于患者无瘙痒，有无麻风可能？ 对患者皮损进行组织液查菌 结果皮损查菌阳性，在前臂伸侧皮损处取组织液，细菌密度4+。 诊断BB麻风伴麻风I型反应。 病例4：患者女，40岁，因四肢肿胀4天，出现瘀斑、血疱2天。在门诊诊断为血管炎型药疹而入院。 患者4天前因鼻塞流涕在当地医院就诊，诊断上颌窦及筛窦炎，给予青霉素800万静滴和香菊片口服，当天晚上觉畏寒发热。曾在当地注射退热针和口服一片APC。不久面部、双小腿出现肿胀疼痛。2天后四肢出现瘀斑，水疱和血疱，双足背皮肤发黑。 患者二十余年前患过麻风，自述早已“痊愈”，但仍然每周口服一片“麻风宁”，否认肝炎、结核和药物过敏史。 入院时体检：一般情况可，神志清楚，T37oC，BP16/9KPa，两上肢肘、腕关节处见群集的小水疱，基底无红晕，两前臂伸侧有散在红斑，边界模糊，中心呈青紫色，大的损害中心有黄豆、樱桃大小血疱，疱壁紧张，不易破裂。双小腿伸侧皮损更广泛，有瘀斑，水疱和血疱，下肢皮肤有凹陷性水肿。系统检查未见异常。 实验室检查见RBC2.75X1012/L，HB79g/L，PLT66X109/L。WBC7.4X109/L，N76.5%，尿常规PRO（+）BLD（2+），WBC0-2/HP，RBC0-2/HP，总蛋白52.9克/L，白蛋白26.9克/L，球蛋白26.0克/L，肝肾功能正常，乙肝表面抗原（-），皮损组织病理未做。 首先考虑何病？ 下一步如何？ 入院后给予甲强龙60毫克/d，复方丹参20毫升/d静滴，并给予心痛定，复春片和潘生丁口服扩血管。在入院初治疗后，小腿肿胀有好转。但原大疱、血疱破裂后出现溃疡面，炎性渗出干燥后形成黄色结痂。溃疡呈三角或多角形。双足背和足趾皮肤呈紫黑色坏死范围有缩小。 医务人员对患者曾组织一次会诊，认为患者发病机理是Ⅲ免疫复合物型变态反应，结论还是倾向于血管炎型药疹。由于青霉素引起药疹很少是血管炎型，故不考虑是由青霉素引起，但何种药物引起尚不能确定。由于患者患过麻风，拟请麻风专家会诊。了解麻风方面的问题 会诊意见：患者面部皮肤光滑发亮，双眉脱落，面部无结节斑块损害，有类似轻度粘液性水肿外貌。躯干皮肤也光滑，无局限性麻风皮损。四肢远端有坏死性红斑和三角或多角型溃疡，足背部见皮肤发黑坏死。左眶和左耳皮肤组织液皮肤查抗酸杆菌分别为5+和4+。 诊断为瘤型麻风