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病历书写基本规范 大庆市第二医院病案室 殷显艳 卫生部病历书写基本规范(全文)2010年02月04日 黑龙江省病历书写规范 电子病历书写内容的基本要求 （一）、病历做为特殊的档案资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。 （二）、 病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。  （三）、我院目前病历中各部分均采用电子病历书写，有手写病历的内容，要求所有汉字书写一律使用蓝黑墨水、碳素墨水，特殊需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红色笔书写。 （四）、电子病历书写的内容力求通顺完整，简捷准确，所有内容必须经过认真核实，杜绝拷贝错误，防止出现重大法律问题，不得单纯复制、粘贴，内容雷同，确认无误后方可打印，并签署医生姓名。入院病历第一页内容须经过病人认同无误，并签字确认。 （五）、计算机打印过程中出现笔误时可随时更正，打印完毕的病历不得有手写删改、倒填、剪切等修改，如确实需要修改内容，需通过电子病历申请，进行电子版修改，确认并重新打印并签字。之前已经打印的纸质版本需同时废除。病历归档后不得再修改。 （六）电子病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容须真实可靠，重要的阳性、阴性体征、症状书写不遗漏，书写中体现疾病的鉴别诊断，标点正确。 病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签字。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。  （七）各种症状、体征正确使用医学专业术语记录，不得用疾病诊断名词、症状、手术名称代替临床疾病诊断。 （八）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。外文译名以《英汉医学词汇》及已公布的医学名词为准。常用英文专业术语缩写按规定书写，暂无适宜译名时，可用原文或拉丁文。病历中的住院病历及有关病程记录不得用中、外文混写。 （九）病历首页须按卫生行政部门的规定逐项完整准确地填写。各级医师签全名，签名工整清晰可辨。 （十）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历按规定顺序排列，并标有页码。以保证病历完整。 （十一）打印字体颜色不得过浅，必须保证病历复印时的清晰度及病历的长久保存。 （十二） 病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象，各项记录结束时，签置本人的全名，字迹清晰易辨，如王xx。※ （十三） 病历书写要在规定时间内完成（包括上级医师修改病历）。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。 （十四） 每页用纸填写患者姓名，住院号，标页码，不留空白。每一内容起始标注页码，如入院记录第1，2······页等。 （十五） 各项各次记录有时间，记录年、月、日时，急诊，抢救，手术等记录至分钟。如2002年8月1日下午2点10分，写作2002-08-01，14：10；2003年1月4日上午9点，写作2003-01-04，9：00。 （十六 ）各项检查申请单和报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果报告后24小时内归入病历。 （十七） 病历书写应当严格按规定时间完成，不得延期书写和滞留病历，或拖延返病历的时间，患者出院24小时内将病历（包括死亡患者的病历，科室进行死亡讨论时到病案室借回）送交到结算室或病案室. （十八） 按照有关规定，对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人或其他委托代理人员签署同意书协议书。 1）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 2）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。没有近亲属的，由其关系人签字；  3）为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的责任人签字。  4）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者授权人或近亲属，由患者授权人或近亲属签同意书，并及时记录。  5）患无近亲属的或者近亲属无法签置同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者要写授权委托书。 （十九） 当患方向医院提出来更正病历中患者姓名、年龄或