住出院病历摘要作业操作-马偕医院.ppt

住/出院病歷摘要作業操作 馬偕紀念醫院 郭許達 醫師 住/出院病歷摘要作業操作 進入系統: 在桌面上點選 [診間醫令] 或 [開放系統] 圖示 ? 進入十字架畫面後輸入 醫師代號 在功能列中點選 [住院醫令] ? [住出院病歷摘要] ? 進入作業主畫面 用滑鼠點選欲撰寫之患者點選 [ADMISSION NOTE] 鍵 (住院摘要) 或 [DISCHARGE SUMM] 鍵 (出院摘要) 或 [工具] 鍵建立快速鍵(片語) 輸入 主治醫師代號 或 謢理站代號 或 病歷號碼 後畫面會出現住院中患者及最近10日內出院之患者 內科住院摘要(Admission Note)資料輸入:系統會依患者住院科別顯示該科住院摘要格式  住院基本資料 ?患者住院狀態顯示 ?患者住院履歷(包括住院、身份變更、床位變更、出院等資訊) ?畫面顯示醫師開立入院診斷書時之入院診斷。本欄位將自動轉至[出院摘要]之入院診斷 ?住院日控制、DRG碼、逾期原因資訊 HISTORY[CHIEF COMPLAINT] 內容將轉至出院摘要之[主訴]欄位[PRESENT ILLNESS] 內容將轉至出院摘要之[病史]欄位 Past Medical History Personal Health Habits 可使用上、下鍵移動欄位。 Social History用滑鼠點選項目於選擇的資料上按滑鼠右鍵，可取消選取項目。Family History Review of SystemsFor any positive symptoms not already described in the PI or PMH, explain in detail in the space at the right [e.g., duration, frequency, severity, especially if worsening, treatment sought, results of treatment, etc.]. Physical ExaminationFor normal or negative findings, check the - box. For abnormal findings, check then + box and describe fully in the text box to the right. Further description of normal finding may be included there if needed. Do not mark any item you have not examined. Ht.、Wt.、T.、P.、R.、B.P.欄位及在PE部份有勾選輸入的欄位都將自動轉至出院摘要之[體檢發現]欄位 Problems Plan?逐行輸入，可使用上、下鍵或Enter鍵移動欄位。?於左邊的小箭頭?，Double Click 可刪除該行。 門診履歷 顯示該患者之門診履歷 出院摘要(Discharge Summary)資料輸入:[入/出院診斷] ?所有欄位均可用快速鍵輸入?入院診斷、主訴、病史欄位由住院摘要帶入 體檢發現 手術方法?體檢發現欄位由住院摘要帶入 住院治療經過 合併症 檢查記錄 本欄位由 [檢驗報告] 剪貼後可再修改放射線 病理 本欄位由 [檢驗報告] 剪貼後可再修改 出院指示] ?用滑鼠Double Click會帶出 “N.P.” ?內定狀態為 “改門診治療” ?用滑鼠Double Click會帶出“OPD followed-up” 檢驗報告?選擇檢驗項目(檢驗類、Ｘ光類、病理報告)?畫面顯示該患者住院期間之該類檢驗資料?點選欲查詢之項次後，畫面將會展開報告內容。?如欲摘錄本項檢驗資料，按[剪貼]鍵即可將內容貼至剪貼簿。 病摘列印 點選 [印表] / [病摘列印] 點選 內科住院病人病歷書寫 由病歷看醫院的品質 馬偕醫院 郭許達 醫師 住/出院病歷摘要作業操作Admission Note and Discharge Summary 　醫師馬偕紀念醫院 郭許達 史記扁鵲倉公列傳 扁鵲,秦越人, 為方不待切脈、望色、聽聲、寫形、言病之所在…. 天下以扁鵲為能生死人. 扁鵲曰 “越人非能生死人也,此自當生者,越人能使之起耳” 扁鵲名聞天下。 病歷記錄的功能 記載病人的病史和身體檢查資料 記載醫師如何處理 病人的治療反應 提供參與照顧的醫療人員共同com