陈集志 案例考核 2陈集 案例考核 2陈集志 案例考核 2陈集志 案例考核 2.doc

案例考核(抗感染专业） 出题人：陈集志 （说明：本案例系经多处修改调整后仅用作教学目的,请勿对号入座） 病史摘要： 患者信息：患者，男，72岁，身高167cm，体重57kg,体重指数20.44kg/m2。 主 诉：反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，加重12天，于2013年3月24日入院。 现 病 史：患者20年前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，经治疗后缓解（具体用药不详），诊断为慢性阻塞性肺疾病。6年前出现活动后气喘。本次入院缘于6天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰不易咳出，呼吸困难，发热，自行口服头孢克肟胶囊（0.1g，bid）及盐酸氨溴索片（30mg，tid）等药物治疗效果不好，气喘逐渐加重。2013年3月25日门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸科治疗。入院后胸部CT提示两肺纹理增粗，两下肺有高密度片状阴影，予以吸氧、头孢哌酮舒巴坦（3.0g，Q12h）、甲泼尼龙（40mg，Qd）、氨茶碱（0.125g，Qd）、盐酸氨溴索（30mg，Q12h）、呋塞米（10mg，Qd）等对症支持治疗，病情未见明显好转，治疗5天后患者出现头痛、气喘加重，意识障碍，血压下降为70/50mmHg，立即给予多巴胺注射液泵注，同时给予羟乙基淀粉注射液（500ml）、乳酸钠林格溶液（1500ml）、0.9%葡萄糖氯化钠注射液（500ml）、人血白蛋白（100ml）补液，血压上升至85/62mmHg，并在多巴胺维持下，于2013年3月29日10：00紧急转入呼吸ICU进一步治疗。 既往病史：既往有慢性阻塞性肺疾病史20余年；糖尿病史10余年，既往用格列喹酮（30mg，po，tid）和阿卡波糖（50mg，po，tid）控制血糖尚可；无手术史、输血史；否认有冠心病史、高血压病史。 个 人 史：出生生长于原籍，无异地久居史，无疫水接触史，无饮酒史，有20年吸烟史，每日约30支，现已戒烟20余年。 家 族 史：否认家族性遗传病史。 过 敏 史：否认药物、食物过敏史。 体格检查：（入ICU）T：37.8℃，P：112次/分，R：23次/分，BP：88/65mmHg，SpO2：88%。意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射灵敏，球结膜无水肿。胸廓前后径增大，肋间隙增宽，桶状胸，双侧语颤减弱。双肺呼吸音低，两肺布满哮鸣音，两下肺可闻及明显湿性罗音，心率112次/分，律不齐，无病理性杂音，双下肢中度水肿，其余未见明显异常。 辅助检查: 3月24日:血气分析示：PH：7.29，PCO2：45.8mmHg，PO2：67.7mmHg，HCO3-:29.6mmol/L。心电图示提示：肺性P波，ST-T段明显改变。胸部CT提示肺部感染。 3月25日血常规提示：WBC：13.7×109/L，N%：91.7%，PLT：187×109/L。血生化:ALT：35U/L，AST：23U/L，TBIL：16.50μmol/L；DBIL：6.7μmol/L；总蛋白：60.3g/L；白蛋白：32.2g/L，球蛋白：25.9g/L，葡萄糖9.7mmol/L，血肌酐32.6μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，肌钙蛋白阴性，D二聚体阴性。凝血功能均正常，钾：3.8mmol/L；钠：138.6mmol/L；钙：2.27mmol/L； 3月29日血气分析示:PH:7.27，PCO2:92mmHg，PO2:55mmHg，HCO3-:40.9mmol/L。 转入ICU临床诊断： 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 2、肺炎； 3、I型呼衰； 4、感染性休克； 5、2型糖尿病 辅助检查 入ICU后肝肾功能、电解质检查情况 日期 Cr （μmol/L） BUN （mmol/L） ALT （U/L） AST （U/L） K+ （mmol/L） Na+ （mmol/L） Ca2+ （mmol/L） 3-29 96.7 8.5 35 36 3.2 118.6 2.1 3-30 106.2 10.5 33 41 3.3 128.7 1.8 4-1 132.9 13.7 32 36 3.5 125.4 1.7 4-3 127.4 10.2 33 48 4.2 120.2 2.3 4-5 126.3 13.8 59 69 3.8 126.6 2.0 4-6 108.7 11.9 67 89 3.9 138.1 1.9 4-8 102.5 11.7 69 87 4.3 130.0 2.2 4-10 99.4 11.0 47 65 4.5 128.5 2.0 项目 3月29日 4月1日 4月3日 4月5日 4月9日 C-反应蛋白（mg/L） 15.8 28.7 138.6 83.4 23.5 降钙素原（ng/mL） 0.1 - 0.2 - - 血乳酸（mmol/L） 2.3 2.1