出血性中风首程.doc

首 次 病 程 记 录 2011-10-24 17：30 患者常XX，男性，52岁，主因“反应迟钝伴记忆力减退2天”由门诊以“脑出血”于2011年10月24日16：00收入院。 病例特点： 1、患者中老年男性，急性起病。 2、患者3天前曾与家人吵架，2天前晨起后出现反应迟钝，言语减少，记忆力减退，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无摔倒，无饮水呛咳及吞咽困难，无黑矇及复视，无意识丧失，无四肢抽搐，未测血压， 自服黄连解毒丸后无明显缓解。2天来记忆力减退逐渐加重，不会输入网址，不认识QQ程序图标，不能忆起信鸽编号（患者为信鸽协会会员，平时熟记信鸽编号，并每日上传信鸽信息），出门忘带钥匙等。今日至我院门诊，测血压130/80mmHg，头颅CT示：左侧基底节区脑出血，腔隙性脑梗塞。为求系统诊治收入我科，入院症见：神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，纳眠可，二便调。 3、既往史：体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。 4中医望、闻、切诊：面容正常，形体适中；言语减少，语声清晰，无明显气味；舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉沉。 5、体格检查：T ：35.80C P：60次/分 R：14次/分 BP：150/90mmHg 神志清楚，平车推入病房，自动体位，查体配合。发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼结膜无充血水肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸节律平稳，双肺叩诊清音，听诊未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。脊柱四肢无畸形，直肠肛门外生殖器未查。 神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。 6、辅助检查：头颅CT示：左侧基底节区脑出血，腔隙性脑梗塞。血常规：WBC 8.41×109/L，RBC 4.5×1012/L，HGB 148g/L，HCT 43.2%，PLT 231×109/L，NEUT% 72.11%。生化I+VI：DBIL 6.99umol/L，TBA 13.8umol/L，BUN 9.0mmol/L，CREA 115.1umol/L，UA 615.7umol/L，β2-MG 3.1mg/L。凝血功能：PT 15.5sec；PT% 74.3%，PTR 1.29，INR 1.3，APTT 39.7sec。 二、拟诊讨论： 1、初步诊断 中医诊断：中风 中经络 气虚血瘀 西医诊断：1. 脑出血急性期2. 腔隙性脑梗塞 2、中医辨病辨证依据及鉴别诊断 患者中老年男性，主因“反应迟钝伴记忆力减退2天”入院， 辨病属中医“中风 中经络”范畴，患者素体元气不足，气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，神机失用，则见反应迟钝，记忆力减退；瘀血阻于舌窍，故见言语减少；舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉沉均为气虚血瘀之象。综观症舌脉，本病属本虚标实，病位在脑，证属气虚血瘀证。 本病当与痫证、厥证相鉴别：中风与痫证均有猝然昏仆，但痫证为阵发性疾病，主要以肢体抽搐为主要表现，不发时如常人，但可再发，而中风以言语謇涩或失语；或仅以口眼歪斜不遂为特征。厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。本患者无肢体抽搐，而见口舌偏斜，偏身肢体无力，故可资鉴别。 3、西医诊断依据及鉴别诊断： 患者中老年男性，急性起病。入院症见：神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，纳眠可，二便调。既往体健。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。辅助检查：头颅CT示：左侧基底节区脑出血，腔隙性脑梗塞。血常规：WBC 8.41×109/L，RBC 4.5×1012/L，HGB 148g/L，HCT 43.2%，PLT 231×109/L，NEUT% 72.11%。生化I+VI：DBIL 6.99umol/L，TBA 13.8umol/L，BUN 9.0mmol/