出口加工肉类产品用动物备案饲养场申请书.doc

出口加工肉类产品用动物 备案饲养场申请书 申请形式 □初次申请 □换证复查 □重新申请 饲养场名称 备 案 编 号 加工企业名称 申 请 日 期 年 月 日 广西出入境检验检疫局监印制 申 请 须 知 一、要求用黑色或蓝色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。 二、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。 三、申请备案猪饲养场应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式3份。 四、需随申请书附以下资料(一式三份,全部使用A4纸，并装订成册)： （一）饲养场的养殖质量控制体系文件； （二）饲养场免疫程序； （三）配套加工企业备案证明； （四）农业行政主管部门养殖许可证明； （五）饲养场平面图； （六）关键部位彩色照片，照片一律用A4纸彩印（包括饲养场全貌、防疫消毒设施、药房、饲料房、兽医室、动物饲养舍内景和外景、病畜、禽隔离区、死亡动物处理设施、粪便处理设施、种用动物进场隔离区等）； （七）药物及饲料使用清单及相关证明材料； （八）养殖技术人员及质量监督员资质证明； （九）配套加工企业和饲养场签署的协议书； （十）饲养场工作人员健康体检制度及体检证明； （十一）饲养场水质检测报告； （十二）换证复查的还须提交上一次饲养场备案证明复印件。 申请备案饲养场名称 中文 英文 申请备案饲养场地址 中文 邮政编码 英文 单位传真 法人代表 职务 联系电话 饲养场联系人 职务 联系电话 饲养场性质 国营□ 集体□ 私营□ 合资□ 独资□ 其它□ 配套加工企业名 称 中文 英文 饲养场主管部门全称 饲养场区面积 建场时间 饲养品种 饲料来源 □自配 □引进 设计存栏量 现存栏量 CIQ认可兽医 学 历 专 业 职工 状况 总人数 饲 养 人 员 人数 管理人员 体况 卫生质量体系及生产卫生设施概况 序号 卫生质量体系文件 有 无 序号 生产卫生设施 有 无 1 卫生防疫领导小组名单 □ □ 1 兽医检验室 □ □ 2 日常卫生管理制度 □ □ 2 隔离检疫观察区 □ □ 3 人员要求及职责 □ □ 3 饲养场入口车辆消毒池 □ □ 4 防疫消毒制度 □ □ 4 入口人行通道消毒设施 □ □ 5 饲料管理制度 □ □ 5 粪便及废弃物处理设施 6 药物管理制度 □ □ 6 污水处理设施 □ □ 7 饲养管理制度 □ □ 7 生产与生活区隔离 □ □ 申 请 单 位 声 明 本企业声明，本企业向出入境检验检疫机构申请作为供出口加工用动物饲养场，所填报的材料真实，并将严格遵守质检总局有关出口加工用动物饲养场检验检疫备案有关规定要求，并接受出入境检验检疫机构的监督管理。 法定代表： （签名、单位公章） 年 月 日 检 案 验 考 检 核 疫 小 机 组 构 意 备 见 考核组长签名： 年 月 日 广 处 西 审 局 核 主 意 管 见 书面审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 检 审 验 批 检 意 疫 见 机 构 □同意发证（换证）。 备案编号： 证书有效期：自 年 月 日至 年 月 日 不同意发证（换证）。 自通知之日起满6个月后，方可重新申请。 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 进口肉类产品检验检疫监管作业指导书（GXCIQ-ZY-SAC-0002） 版本号：A版 2 2013-05-20 第0次修改