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心 悸 ———————————————————————————— 学习要求 　　　　　　　　　1. 了解心悸的基本概念，惊悸与怔仲的区别与联系。　　　　　　　　　2. 熟悉心悸的证候特点、病因病机及其主要病机类型。　　　　　　　　　3. 掌握心悸的诊断、辨证及治疗要点，各证候类型的临　　　　　　　床表现、特点、治法及常用方药加减。 ———————————————————————————— 概述 　　(一) 病名概念　　心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心跳异常，悸动不安，不能自制为主要表现的一种病证。 　　(二) 源流　　1. 《内经》关于心悸证候和脉象的描述：　　《素问》“胃之大络，名曰虚里，贯隔络肺，出左乳下，其动应手，脉宗气也。……乳之下，其动应衣，宗气泄也。”　　《素问》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”　　《素问》“脉参伍不调者病。”　　《素问》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”　　《灵枢》“心中谵谵大动。”　　2. 张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸为病名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载心悸可出现结代脉，提出“炙甘草汤”等治疗心悸的方剂，“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”　　3. 宋代严用和《济生方》分别对惊悸、怔忡的病因病机、病情演变、治法方药等作了比较详细的论述，认为心悸是由于心虚胆怯所致，怔忡则除因心血不足外，也有因感受外邪及饮邪停聚所致。　　朱丹溪则责之虚与痰。　　4. 明代张景岳认为怔忡由阴虚劳损所致，他指出：“虚微动也微，虚甚动也甚。”凡治此者宜养气养精，滋培根本。　　5. 清代王清任重视瘀血内阻导致心悸的病机，记载血府逐瘀汤治疗心悸。 　　(三) 范围　　各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、心律不齐等，以及心脏神经官能症，凡以心悸为主要临床表现的均可参照本证进行辨证论治。 证候特征 　　症状：自觉发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主。　　发作特点：因惊恐、劳累而发，或呈一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日一次发作。不发时如常人，或仅有原发病的症状体征。　　　伴随症状：气短、胸闷，甚至眩晕、喘促、晕厥。　　　脉象特点：或数、或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉尤为常见。 病因病机 　　1.体质虚弱：禀赋不足，素体虚弱，或久病失养，劳欲过度，气血阴阳亏虚，以致心失所养，发为心悸。　　2.饮食劳倦：嗜食膏粱厚味，煎炸炙煿，蕴热化火生痰，或伤脾滋生痰浊，痰火扰心而致心悸。　　3.七情所伤：平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。如《素问·举痛论》所说：惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。长期忧思不解，心气郁结，化火生痰，痰火扰心，心神不宁而心悸，或气阴暗耗，心神失养而心悸。此外如大怒伤肝、大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神而发惊悸。　　4.感受外邪：风寒湿三气杂至，合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸；或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑湿、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。　　5.药物中毒：药物过量或毒性较剧，损及于心，引起心悸，如附子、乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等，当用药过量或不当时，均能引发心动悸、脉结代一类证候。　　心悸的发病，若由惊恐恼怒，动摇心神，致心神不宁而发者，谓之惊悸；若因久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养，或虚极邪盛，无惊自悸，悸动不已，则谓之怔忡。 　　心悸的病位主要在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。　　心悸的病性主要有虚实两方面。虚者为气血阴阳亏损，心神失养而致。实者多由痰火扰心，水饮凌心及瘀血阻脉，心脉气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化。如实证日久，正气亏耗，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，往往兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火亢或夹痰热，阳虚易夹水饮、痰湿，气血不足者，易见气血瘀滞，瘀血可兼见痰浊。总之，本病为本虚标实证，其本为气血不足，阴阳亏损，其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮，临床表现多为虚实夹杂。 　　病机多属本虚标实，本虚为阴阳气血不足，标实为气滞、血瘀、外邪、痰浊、水饮。心悸的病位在心，与脾、肾、肺、肝脏功能失调有关。 诊断 　　临床表现： 　　1.自觉心跳异常，悸动不安，常伴心脉节律、频率异常。 　　2.心脉节律、频率异常，但无症状。 　　3.心电图某些心律失常，但无症状，无脉节律、频率异常。 鉴别诊断 　　1. 真心痛　可