急腹症.ppt.ppt

外科急腹症的诊断思维程序 三峡大学仁和医院 外 科 学 教 研 室 急腹症acute abdomen 急腹症是以急性腹痛为主要表现，必需早期诊断和紧急外科处理的腹部疾病。 外科急腹症常需外科方法处理或病情发展有需外科处理的可能性。 急腹症时的两个重要问题: 腹痛的病理生理 交感神经——传入疼痛感觉 副交感神经——传入内脏的反射和张力 的冲动 腹痛的机制 脏层腹膜——交感、副交感神经支配。 腹壁、壁层腹膜——相应脊髓神经支配。 体表标志与腹部内脏神经分布 急腹症的分型 内脏痛：为内脏炎症充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉、膨胀等引起的疼痛。 牵涉痛：是内脏达到一定的强度后，同时出现相应的浅表部位或较远部位的疼痛。 壁层腹膜痛：感觉敏锐，定位准确，表现为局部压痛、肌肉紧张、皮肤过敏等。 腹痛的性质 持续性疼痛：多由腹腔脏器的炎症或腹腔内出血所致。 绞痛：由中空脏器的梗阻或由于括约肌的痉孪所致。 刀割样烧灼痛：溃疡穿孔的常见表现。 “钻顶”痛：为胆道蛔虫症的特征。 腹痛程度 有个体差异：男、女不一样；老、少不一样；农村、城市不一样。 疼痛和病变并不一致：如结石的移位或胆道蛔虫症引起的疼痛。 腹痛伴随症状 恶心呕吐 肠功能改变 外科急腹症的分类 按学科分类：内科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症儿科急腹症 病理性综合症状 炎症性腹痛：内脏炎症使脏器神经末稍受到充血、水肿、缺血及细菌毒素的刺激产生的疼痛。 梗阻性腹痛：空腔脏器或管道有平滑肌器官腔内压力增加，刺激管壁神经末稍而致管道平滑肌强烈收缩。 病理性综合症状 穿孔性腹痛：炎症及胃肠道的内容物和气体突然流入腹腔，严重刺激腹膜，产生剧烈腹痛。 出血性腹痛：腹腔实质性脏器及肠系膜等破裂出血，腹膜炎较轻，但有休克表现 缺血性腹痛：血循环障碍继发出血，血性渗出，组织坏死等病理变化，早期出现中毒症状。 病史采取和症状分析(八问) 问腹痛?  腹痛的诱因: 腹痛的部位: 腹痛发生的缓急: 牵涉痛或放射痛: 腹痛的性质: 腹痛的程度: 问病程? 包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。 腹痛发生的时间与采取何种诊断性措施有关。 穿孔或肠扭转常发病突然 炎症起病缓慢而呈逐渐加重 持续的疼痛常提示炎症或血运障碍 间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻 问呕吐 对疼痛与呕吐的关系 进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻 呕吐出现的早晚，吐的内容物(酸、苦、食物、粪质、蛔虫等) 。 问有关症状 是否伴有排便的改变 骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染； 如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。 腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或结石。 是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。 问往史? 过去有无类似发作，频度及规律； 以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等。 问月经? 末次月经的日期 既往周期是否规律 有无停经 停经后有无再出血 宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或黄体破裂常在月经中期 问治疗 患者过去的治疗经验 这次发病后用了哪些治疗及其对治疗的反应。 　　　病史中的矛盾和遗漏往往是过多的描述和以为病人不可靠而提启发性问题所引起。热情的初学者提出启发性问题，合作的病人提供看来是需要的回答，这样就会以得到一个彼此满意的错误回答的记录而告终。 　　　Dunphy:《现代外科诊断与治疗》 体格检查 （1）视诊（内容） 腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴： （3）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性 腹水： 少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块： 重点是肝浊音界是否消 失，有无移动性浊音，叩 痛最明显的部位。 （4）听诊（内容）： 肠鸣音：有无，音调，及频率 原则：四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准，  不少于1分钟。 （5）“肛、殖、量、穿” 肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术 诊断性腹腔穿刺及灌洗 阳性指标： ①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 ②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L (105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)； ③淀粉酶超过100索氏单位（≥100?/L）； ④灌洗液中发出