第6 章 钙平衡紊乱(洁本第6 章 钙平衡紊乱(洁本)第6 章 钙平衡紊乱(洁本)第6 章 钙平衡紊乱(洁本).doc

第章 钙平衡紊乱：高钙血症与低钙血症Stanley Goldfarb, MD 第一节 高钙血症 【诊断要点】 ★ 高钙血症通常表现为血清钙长期轻度升高，尽管如高血钙急症这种更严重的形式也确实存在。 ★ 持续性高血钙所伴随的症状相对没有特异性，但是各症状综合起来通常能明确诊断。 ★ 神经精神症状的主诉，例如抑郁，焦虑，认知障碍，头痛，疲劳，甚至器质性脑综合征；肾脏方面主诉，例如多尿，多饮，肾源性尿崩症，肾结石，夜尿以及肾功能不全；消化系统主诉，例如便秘，消化性溃疡，或是急性胰腺炎强烈支持高钙血症的诊断。 ★ 大多数高钙血症病人的诊断是从实验室筛查时的数据中得出的。 ★潜在疾病导致的高钙血症，临床症状与体征以该疾病为主。 一般情况 血清钙一部分以离子形式存在，一部分与有机阴离子如磷酸盐和柠檬酸盐结合，另一部分则与蛋白质（主要是白蛋白）结合。其中离子形式的钙是生理功能的主要形式。低白蛋白血症是导致血清钙与离子钙的之间关系的最常见原因。血清白蛋白以4g/dL为标准，每升高或降低1.0g /dL，总血清钙就会降低或升高0.8mg/dL(0.2mmol/L)。因此，如果病人患有肾病综合征引起低白蛋白血症，其血清离子钙可能正常而总钙量却降低。相反，如果一名患者处于重度脱水状态，可以出现总钙量升高，而离子化钙正常，以及总血清蛋白和/或总血清白蛋白升高。 高钙血症是恶性疾病中最常见的电解质代谢紊乱之一， 3%~30%这类患者中会出现。恶性肿瘤引起的体内高血钙是住院患者中高钙血症的最常见病因，其次是原发性甲状旁腺功能亢进症。正常人群中最常见的病因则是原发性甲状旁腺功能亢进症，其次是一过性高钙血症。 发病机制 高钙血症发生于骨吸收增加，肾排出钙减少，或者是胃肠道对钙的吸收增加。然而，骨吸收增加和肠对钙的吸收增加是高血钙的主要原因。在所有的高钙血症患者中，由于肾脏缺乏对钙的保存作用，因此肾排出钙减少是一种可允许因素。任何情况的血清钙升高都将会导多余钙排出，从而发生高钙尿，而不是高血钙。 通常，高钙血症的内在机制很复杂，是多因素的。在原发性甲状旁腺功能亢进患者中，这三种因素均起作用。PTH升高会促进骨吸收，增加肾小管对钙的重吸收，间接增加胃肠道对钙的吸收，这是由于PTH能刺激维生素D的最强活化形式——骨化三醇的合成。 PTH是调节整体钙代谢的主要激素。它含84个氨基酸残基，能够感知血清钙的下降，通过加快破骨细胞的骨吸收以及增加肾小管对钙的重吸收来提高血钙。PTH也可以增加骨化三醇的合成，从而间接提高血钙。还可以促进肾小管排泄磷酸盐，这种效应有助于增加血钙。这是由于磷酸盐易与钙形成沉淀物，并可阻断PTH对骨的效应以及阻断PTH对肾脏维生素D激活的促进作用。 在原发性甲状旁腺功能亢进患者，PTH的分泌存在一种基础失调。正常情况下，甲状腺细胞表面的钙敏感受体感受血清钙，其PTH的释放一种S 型浓度曲线（见图6—1）。这种关系曲线的“调定点”是指达到对PTH分泌的最大阻断效应的一半时的血清钙浓度。如图6—1所示，在原发性甲状旁腺功能亢进患者，这种关系遭到破坏以至于PTH不受血清钙的正常抑制而得以释放。 维生素D是一种甾体类激素，可以通过饮食摄入，也可以由皮肤产生。这需要让皮肤暴露于阳光下由其代谢前体——维生素D转化而来。骨化三醇是维生素D的活化形式，来自于维生素D3的羟化作用，这要在肝进行第一次羟化转化成25-(OH)-D3,然后在肾转化成1,25-(OH)2-D3。维生素D具有众多的作用，包括改变很多类型细胞的生长动力学。其增加血钙的反应很复杂，包括增加钙在胃肠道的运输和增加PTH诱导的骨吸收中骨钙释放。缺乏PTH，胃肠效应及足够的食物钙摄入可以维持正常的血清钙水平，而服用一定药物剂量的维生素D甚至可导致高钙血症。 图6-1 显示的是钙设定点（PTH最大分泌量和最小分泌量的中点），PTH分泌达最大量时的血清离子钙和PTH受抑制达最大程度时的血清离子钙，其中包括患有原发性甲状旁腺功能亢进的病人（19人，用圆点表示）以及14个健康人（用方块表示）。在原发性甲状旁腺功能亢进患者中，乙状关系曲线移到了右边。（经Malberti等同意，引自：The PTH-calcium curve and the set point of calcium in primary and secondary hyperparathyroidism.Nephro Dial Transplant 1999;14:2398.））~65pg/mL。80%~90%合并原发性甲状旁腺功能亢进的患者中全段的PTH会升高；其余的10%~20%的患者在正常范围内，但是在存在高钙血症时，其PTH值会不适当地升高。全段PTH测定法可以很好地鉴别甲状旁腺和非甲状旁腺病因导致的高钙血症。这种诊断在下面情