检视脑性麻痹-台湾妇产科医学会.doc

通訊繼續教育114期 Tamoxifen在婦產科的應用 李耀泰 郭宗正 台南郭綜合醫院 婦產科 陳福民 台北中山醫院 婦產科 Tamoxifen是一種選擇性雌激素接受器之調節劑（selective estrogen receptor modulators, SERM）結構與diethylstilbestrol相似，能與雌激素接受器結合，故與雌激素是呈競爭作用。首次半衰期約7-14小時，第二次半衰期＞7天。臨床上，tamoxifen主要用在治療乳癌，停經前和停經後皆可使用，約可減少乳癌患者45％的復發率，並可預防對側乳房或新的乳癌發生，故可用在有乳癌高危險之婦女。如乳癌組織同時有雌激素和黃體素接受器（ER和PR），則tamoxifen預防復發的有效率有80％；如只有雌激素接受器效率有30-40％；只有黃體素接受器，效率有40-45％；如兩種接受器皆陰性，則效率只有10％。Tamoxifen也有弱雌激素的作用，可刺激子宮內膜增生，因此可增加子宮內膜癌的發生率，亦可產生良性卵巢囊腫。Tamoxifen除治療和預防乳癌外，在婦產科上仍有其它的用途，婦產科醫學會正在鼓勵會員幫忙診治乳癌，故我們應對tamoxifen多予了解，本文特對此作一回顧，將其有關功能提供同仁參考。 一、排卵：Clomiphene citrate與tamoxifen皆屬SERM，故皆可誘導排卵。因SERM在婦女hypothalamus中與其雌激素接受器合，可阻斷negative feed back，減少內源性雌激素的作用，促使gonadotrophin分泌增加，最終導致排卵。 Clomiphene citrate在1956年便開始用在不排卵婦女，使用後約80％婦女會有排卵，但只有約40％婦女能懷孕， clomiphene被認為對子宮、子宮頸和陰道有抗雌激素的功用，故會使子宮內膜變薄和子宮頸黏液變差，不利受孕。Tamoxifen則在1973年起用來誘導排卵，因對陰道粘膜和子宮內膜的雌激素接受器具加強（agonist）作用，認為不會影響這些組織的功能，理論上優於clomiphene。 2005年，Steiner等回顧文獻，比較clomiphene和tamoxifen對誘導排卵和懷孕的成功率，作了一綜合分析。婦女使用tamoxifen的劑量，每天在20-80 mg間，使用時間為月經週期的2-6天、或3-7天、或5-9天；clomiphene使用劑量每天在50-200 mg間，使用時間為月經週期的3-7天或5-9天。結果tamoxifen與clomiphene比較每週期排卵成功率分別為292/463和318/458，每週期懷孕率為25/374和23/369，統計上兩組沒有差別。結論為此兩種藥物對排卵和受孕率相近。我們建議當病患使用clomiphene誘導排卵一段時間均未懷孕時，可以考慮使用tamoxifen，也許會因二藥作用略異而成功。至於同時使用兩種藥物的排卵研究，目前尚無相關文獻發表。 二、卵巢癌： (1)長久以來，tamoxifen一直是治療卵巢癌的第二線藥物。1998年，William等綜合分析了12篇文章，共503位復發性卵巢癌患者，以每天10-40 mg tamoxifen來治療，其中3位在開始時劑量較高（loading dose），包括一位在首3天用80 mg，一位在第一天用100 mg/m2，一位在首7天用160 mg/m2，然後再使用普通劑量，結果有55位（10.9％）呈現緩解（response，包括完全緩解和部份緩解）*，但變異太大，由0-56％皆有。另外有24％（59/291）呈穩定狀態。Tamoxifen治療卵巢癌之機轉與一般荷爾蒙治療相同，乃認為tamoxifen會與卵巢癌組織內的雌激素、黃體素和男性激素的接受器接合，因而阻止了原致癌的激素。但研究顯示，癌組織中雌激素接受器為陽性，tamoxifen治療不一定有效，而有效的多屬以前沒有使用太多抗癌藥物者。如某報告中顯示其有效率高達56％，但其病患中一半，以前沒有接受過藥物治療。 (2)晚期卵巢癌經化療後，60-80％會復發，此時醫師常會選擇第二線化療藥物，雖然病灶可能會縮小，但病患的生活品質相對變差。所以，復發性卵巢癌被認為屬無法治療的慢性疾病，有人選擇tamoxifen來做第二線藥物，效果雖然不定，但副作用很少，可用作下一次化療前的過渡用藥，讓病患有較好生活品質。2004年，Markman等報告56位復發性小體積卵巢瘤患者，以每天20 mg或40 mg tamoxifen來治療，平均治療時間為3個月（1-30個月），其中42％使用超過6個月，19％超過一年。在出現下列之情況時便停藥：(1)CA125繼續上升；(2)病灶變大；(3)出現與癌症有關的症狀。結論為對無症狀卵巢病患者，用