2、临床诊断思维之发病形式.ppt

临床诊断思维之发病形式 发病时间是寻找病因的线索 从宏观上来说，疾病是机体在病因下，经过一段时空的量变，最终发生质变而表现出来。 从疾病的时空观上看，我们把各类疾病的发病时间作为线索，探索疾病的原因。 按疾病发病形式分类 发病趋势图 以分或秒少计算达到高峰，多是机械因素或物理化学因素致病，趋势图几乎成直角，幅度越高越陡，病情可能越凶险。 如突发血管破裂，突然血管栓塞，突然脏器扭转或破裂，严重急性中毒。 骤然起病发病趋势图 骤然起病（案例1） 女性，28岁，因“发现意识不清10余分钟”入院。 患者10余分钟前被其朋友发现倒在家里神智不清，周围无药物，呕吐物，无二便失禁等。 既往体健。 骤然起病（案例1） 入院时血压48/34mmHg，神智不清，面色苍白，呼吸0次/分，心音听诊不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，全身皮肤未见淤点淤斑，腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿。 心电监护示心率62次/分，律齐，ST段压低明显。 骤然起病（案例1） 紧急气管插管，机械辅助通气，开通静脉通路，液体复苏，期间发现有较多血液从插管中吸出。后患者出现室颤，经除颤后转为窦性，心率110次/分，患者血压继续下降至0mmHg。约1小时后患者腹部渐隆起，考虑呼吸机使用后胃肠胀气，于留置胃管，引流出较多血性液体。期间的化验检查示：严重代谢性酸中毒，重度贫血。 骤然起病（案例1） 最终诊断：宫外孕大出血，后出现DIC，从而使消化道和呼吸道出血。 分析本病例为骤然起病，患者为宫外孕破裂大出血，为物理因素所致，发病后数分钟即达到高峰，病情十分凶险。 骤然起病（案例2） 男性，73岁，主因突发背痛30分钟来诊。 现病史：患者缘于入院前30分钟搬石头时突发背痛,延脊柱走行区为著，即刻达高峰，难以忍受，持续不缓解，伴胸闷、心悸，周身大汗，无恶心呕吐，无胸痛腹痛，无意识障碍，呼120往诊。 骤然起病（案例2） 查体：T36℃、R24次/分、P115次/分、BP180/110mmHg(左右差别不明显)神清，急性面容，双肺呼吸音清晰，无杂音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑下轻压痛，无肌紧张反跳痛，周身无浮肿，脊柱走行区无压痛。 骤然起病（案例2） 患者急骤起病有用力搬石头的诱因，故考虑发病为物理因素所致，听诊双肺呼吸音对称一致，可除外气胸，高度怀疑主动脉夹层，急请床旁超声，看到降主动脉处有破口，进一步行主动脉CTA检查证实为Ⅲ型主动脉夹层。 以小时或天计算病程达高峰，多为急性感染或急性炎症治病因素治病。 急性炎症： 数小时到数天起病，主要有两点原因： ① 大多数细菌的代时较短，约20-30 min，细胞增殖迅速。 ② 产内生致热源的细胞很早出现：血管内皮细胞、单核细胞。 急性起病发病趋势图 急性起病（案例） 女，54岁，主诉：腹痛1天加重1小时。 现病史：患者于入院前1天于卧位休息中，突发左上腹疼痛，持续性隐痛，阵发性加剧，疼痛加剧时呈刀割样，每次持续10-20分钟，于变换体位时加重，无恶心呕吐。无明显寒战，无咳嗽咳痰，无心悸，胸闷。 急性起病（案例） 既往史：2型糖尿病8年。 查体：T：37.4℃、P：133次/分、R：18次/分、BP110/70mmHg，神志清，精神差，心音有力，律齐，心率133次/分，腹软，上腹压痛，以左上腹为主，肾区叩击痛，肠鸣音正常，余无明显异常。 急性起病（案例） 辅助检查： 1、腹透无异常； 2、超声：胆总管略宽；肝回声正常（轻度脂肪肝）；泌尿系超声未见异常； 3、血常规：WBC 18.7 ；RBC 4.75；HGB 143 ; PLT 312 ;N 77.7%； 4、ECG：窦速； 5、尿常规：无异常； 6、胸片示：左肺下叶少量粘连，右肺未见异常。 急性起病（案例） 进一步查CT检查 诊断：双肺肺炎、左侧胸膜炎、左侧胸腔积（液少量）、尿路感染。 本病为急性炎症因素致病，起病一天后病情即达高峰，符合感染性疾病的发病特点，为急性起病。 案例二：三十七岁，女性。咳嗽无痰发烧三天。经入院抗菌素头孢曲松及左氧氟沙星静脉输入三天无效。血常规白细胞1.4万，中性80.CT右肺上叶前段不张。超声示二尖瓣赘生物3*9强回声，轻度反流。病人既往有甲减，垂体瘤，糖尿病泌尿系感染。长期服用激素。每天发烧不退考虑感染性心内膜炎有依据吗？？？！！！ 以数天到数周计算病程，多为特殊感染或风湿免疫性疾病，如结核、布病、狼疮等。 亚急性起病发病趋势图 亚急性起病 亚急性起病（案例） 主诉：患者、女性70岁、反复腹痛、腹胀持续3个月、加重3天。 患者于3个月前无明显诱因出现腹胀、腹痛、呈持续性隐痛、无腹泻、间断排气排便、偶有稀便、大便无形、纳差、偶有恶心、呕吐、无胸闷、胸痛、无喘憋及呼吸困难、无头晕、头痛、无发热、无咳嗽、咳痰、无尿频、