痛觉调制的中枢机制.ppt

头痛的诊断与治疗 首都医科大学宣武医院神经内科 郭秀海 概述 疼痛的机制 疼痛的定义 疼痛的分类 疼痛的解剖生理学 神经病理性疼痛 头面痛 头痛概念 头痛的解剖学基础 头痛的发病机理 头痛鉴别诊断的一般思路 头痛的鉴别诊断（ICHD-Ⅱ） 国际疼痛学会对疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答 疼痛的分类-1 依疼痛持续时间分类 急性疼痛 短期存在，少于2个月 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助 慢性疼痛 持续3个月或以上 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） 目前被认为是一种疾病 疼痛的分类-2 依疼痛发生部位分类 内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 疼痛的分类-3 生理性疼痛（伤害感受性疼痛） 外周伤害性刺激引起； 持续时间短 保护作用 病理性疼痛（神经病理性疼痛） 自发的 痛觉过敏或超敏 持续时间长、范围大 疼痛的解剖生理学 疼痛与其他感觉一样,是由一定的刺激（伤害性刺激）作用于外周感受器（伤害性感受器）经换能后转变成神经冲动（伤害性信息）循相应的感觉传入通路（伤害性传入通路）进人中枢神经系统,经脊髓、脑干、间脑中继后到大脑边缘系统和大脑皮质,通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。 疼痛的解剖生理学 伤害性感受器 为外周游离的神经末梢，广泛分布于机体的皮肤、肌肉、关节和内脏组织，直接接受伤害性刺激或者间接为致痛物质所激活。 伤害性信息的传入和脊髓背角 一般认为传导伤害性信息的纤维是较细的Aδ和C两类纤维，并认为Aδ纤维传导快速的刺痛，而C纤维则传导缓慢持久的灼痛，内脏器官的刺激也是由Aδ和C两类传入纤维传递。 疼痛的解剖生理学 痛觉的上行传导通路 脊-丘束 快痛（刺痛） 脊-网-丘束 灼痛（慢痛） 后索-内侧丘系 参与疼痛的中枢整合 脊髓固有束 慢痛情绪反应 三叉丘系 头面部疼痛 内脏痛觉通路 孤束核/交感副交感f 丘脑及皮层 痛觉高级中枢 神经病理性疼痛 （neuropathic pain） 神经病理性疼痛的定义 神经系统（外周或中枢）损伤或者功能紊乱引起的急慢性疼痛 （IASP，1994） 病因 ● 创伤 ● 手术 ● 感染 ● 炎症 ● 肿瘤浸润压迫 ● 肿瘤化疗（顺铂） ● 射线 ● 代谢性疾病 常见疾病 ● 带状疱疹后神经痛 ● 三叉神经痛 ● 糖尿病性神经痛 ● 脊髓损伤后神经痛 ● 残端痛 ● 患肢痛 ● 复杂性局部（区域）疼痛综合症 ● 脊髓空洞症 ● 多发性硬化 常见疾病 ● HIV疼痛 ● 中风后疼痛 ● 去脊髓多发性根性神经痛 神经病理性疼痛的机制 复杂 不清 假设 发现 可能的发病机制 神经瘤或其他神经结构的异位冲动的产生 结构改变引起的感觉通路的“再接线” 在脊髓或上位脊髓阶段的正常抑制过程丧失 痛觉调制的机制 痛觉调制的外周机制 痛觉调制的中枢机制 痛觉调制的外周机制 伤害性刺激引起外周组织释放和生成多种化学和细胞因子，参与激活和调制伤害性感受器，包括：（1）组织损伤产物：缓激肽、前列腺素、5－羟色胺、组织胺、乙酰胆碱、腺苷三磷酸、H+和K+等；（2）感觉神经末梢释放：谷氨酸、P物质、钙降素基因相关肽、甘丙肽、胆囊收缩素、生长抑素、一氧化氮等；（3）交感神经释放：神经肽Y、去甲肾上腺素、花生四烯酸代谢物等；（4）免疫细胞产物：白细胞介素、阿片肽、激肽类等；（5）神经营养因子；（6）血管因子：一氧化氮、激肽类、胺类等。 创伤和炎症反应产生的这些介质直接激活伤害性感受器，使高阈值痛觉感受器转化为低阈值痛觉感受器，产生痛觉致敏。 痛觉调制的外周机制-1 外周致痛物质以及特异性受体和离子通道 前列腺素、缓激肽、组织胺、5-羟色胺、一氧化氮、谷氨酸 H+离子和酸敏感性离子通道、ATP与ATP门控的离子通道受体3、对河豚毒耐受的钠离子（TTX-R钠）通道 神经生长因子与酪氨酸激酶受体、辣椒素受体 肿瘤坏死因子和白细胞介素、P物质、去甲肾上腺素 痛觉调制的外周机制-2 外周敏感化 外周敏感化是指各种伤害性刺激（机械刺激、炎症、化学刺激）使传入神经纤维末梢上特异的受体或离子通道的感受阈值降低、数量增加，或通过对电压依赖性阳离子通道的调节使初级传入神经纤维末梢细胞膜的兴奋性增强，致使正常时不能引起疼痛的低强度刺激也能激活伤害性感