第十二章机械性损伤法医学鉴定.ppt

第十三章机械性损伤法医学鉴定 第十三章机械性损伤法医学鉴定 第三节 机械性损伤的死亡原因 死亡原因的确定，是法医学鉴定的主要任务之一。 在伤后死亡的案件中，常常由于死亡原因不能确定或有争议。 损伤后死亡原因的确定既可涉及刑事诉讼，又可涉及民事纠纷。 死亡方式与死亡原因密切相关，有些死亡原因预示或隐含死亡方式。但有些案件死亡原因容易确定，而死亡方式的确定却相当困难，并非法医能够完全解决，必须结合现场和案情调查综合分析方可确定。 一、 机械性损伤的常见致死原因 机械性损伤的死因可分为: 原发性外伤性死因 继发性外伤性死因 直接致命性损伤与继发性致命性损伤在法律上的责任认定至关重要。 （一）原发性外伤性死因 原发性外伤性死因是指直接致命的损伤。 损伤严重，死亡发生迅速，无其它干预因素。死亡原因的确定相对比较容易。 1．生命重要器官的严重损伤 此类损伤常指脑、心、肺等生命重要器官的破裂或粉碎，通常是一种毁损性损伤，可导致立即死亡。 但生命中枢的微小 损伤，如脑干挫伤不亦能使机体的呼吸、循环功能迅速停止而死亡；心脏突然震荡，亦可引起麻痹或血液循环紊乱，心跳骤停而死亡。 2．休克 根据原因不同，休克可分为创伤性休克、心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、神经性休克和过敏性休克等。 原发性外伤性休克 又称急性外伤性神经源性心血管衰竭，是指体表或内脏的外周传入神经受到强大的机械性刺激，引起交感或副交感神经反射机能异常，导致生命重要器官微循环障碍乃至死亡。 交感神经反射性反应增强可致血压急剧升高，心律失常，甚至心室纤颤死亡； 副交感神经过度兴奋可致血压骤降、晕厥、心动过缓乃至心脏停搏死亡。 3.大出血 正常人全身血量平均每公斤体重约为75ml。 大出血是指急性出血达全身血量的30%以上。常见于心脏、动脉或富含血管的器官的严重创伤。 影响大失血严重后果的相关因素： ⑴ 出血量； ⑵ 出血速度； ⑶ 出血部位；心包内出血200～250ml（缓慢出血450ml），颅内出血100～150ml，在脑干少量出血也可导致死亡。 ⑷ 凝血系统异常，如血液病或严重肝疾病； ⑸ 在某些动脉离断的损伤中，血管弹性回缩，血管壁内收，封闭血管壁创口，停止大出血。例如火车造成肢体截断者。 ⑹ 动脉部分断裂或撕裂。 尸检所见 ⑴ 可有明显的严重损伤；但钝性外力形成的闭合性损伤可导致内脏器官挫裂、出血，体表损伤不明显； ⑵ 各种失血改变的尸体现象，如尸斑浅淡，皮肤、粘膜苍白，内脏器官贫血、心脏及血管内血量减少； ⑶ 左心室内膜下可见细条状出血斑。 ⑷ 注意：失血性休克者，如死前施予输血或输液等抢救措施，死后失血改变可能不明显。 （二）继发性外伤性死因 继发性外伤性死因是指在损伤的基础上，因继发其他致命的损伤或并发症而导致的死亡。后者为直接死因，与外伤有直接因果关系。 其中最常见的是外伤后并发症。 1.栓塞 （1）脂肪栓塞 （2）空气栓塞 （3）血栓栓塞 2.窒息 指损伤导致呼吸及气体交换障碍,影响氧气到达组织而危及生命的状态。如气管内异物吸入、喉头水肿、气管内出血；肋骨骨折、胸部损伤等。 外伤性成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS），是由多种病因(休克、严重创伤、感染、输血输液过多、烧伤、肺栓塞、大手术及某些代谢性疾病) 引起的，以急性呼吸衰竭为特征的综合症。 临床特征：进行性呼吸窘迫、气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗甚至神志不清、血压下降、休克等症状。 外伤性ARDS常见于多发性软组织挫伤、多发性骨折等。 发病机制：急性肺损伤（肺泡壁毛细血管膜损伤）所致的低氧血症性呼吸衰竭。 ARDS的病理学改变： 早期，肺组织淤血、水肿、出血，透明膜形成。 晚期，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生及肺组织广泛纤维化。 3.感染 感染是外伤后最常见的继发合并症。 （1）损伤直接引起感染 （2）损伤致局部抵抗力降低，继发感染 如闭合性骨折、头部非开放性损伤（如颅骨骨折）、肝、肾、脾等器官非开放性损伤后发生脓肿等。 这些感染可能与局部毛细血管通透性增高，细菌易于通过有关；同时由于局部组织坏死、出血适宜于细菌生长。 确定损伤与感染的关系是很困难的，同时还要考虑伤者原有的机体状况，如糖尿病、慢性酒精中毒、结核病、原有感染灶等。 （3）损伤后全身抵抗力降低 如大出血或严重损伤后肾上腺皮质代偿功能不足，或因骨折、截瘫后长期卧床。 （4）伤口处理不当发生感染 ⑸ 机体不同的部位、组织对感染的易感性不同 头皮、颜面对创伤感染的抵抗力较强；而关节腔、浆膜腔创伤常发生严重感染。 ⑹ 创伤还可使机体原有的感染灶扩散、加重 如皮肤疖肿遭到挫伤后可致广泛的蜂窝组织炎；胸部损伤后可使活动性结核病灶迅速扩散