第十六章肝功能不全.ppt

 肝功能不全Hepatic Insufficiency 概念(concept) 各种因素导致肝细胞严重损害，使其代谢、合成、分泌、解毒、免疫等功能严重障碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征，称为肝功能不全。 肝细胞损害与肝功能障碍 代谢障碍 胆汁分泌和排泄障碍 凝血功能障碍 生物转化功能障碍 免疫功能障碍 肝性脑病 概念：急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实 质性肝脏疾病引起的，以代谢紊乱为基础 的中枢神经系统功能失调。 临床症状：意识障碍、行为失常和昏迷。 病因 重型病毒性肝炎 各种原因引起的各型肝硬化(病毒性最常见) 肝毒素 原发性肝癌、弥漫性脂肪肝、严重胆道感染等。 临 床 分 期 一期（前驱期） 轻度性格改变 和行为异常  二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常 三期（昏睡期）昏睡和精神错乱 四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒 肝性脑病的发生机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 Υ-氨基丁酸学说 其它神经毒质在肝性脑病中的作用 严重肝功能障碍 血氨升高的机制 清除减少 生成增加 3. Toxic Effects of Ammonia  on Brain 氨对脑的毒性作用 ⑴ Disorder of Energy metabolism  干扰脑的能量代谢 消耗了大量α-酮戊二酸→ ATP产生↓； 消耗了大量NADH→ ATP产生↓； 抑制了丙酮酸脱羧酶的活性→乙酰辅酶A生成↓ → ATP产生↓ ； 大量氨和谷氨酸合成谷氨酰胺→ATP消耗↑ 。 ⑵.Imbalance of Neurotransmitters 影响脑内神经递质的平衡 兴奋性递质↓ 乙酰胆碱 谷氨酸 抑制性递质↑ 谷氨酰胺 γ-氨基丁酸  ⑶ Disturbs the Ions Transferof the Nervous cells membrane  干扰神经细胞的离子转运 与钾竞争性进入细胞内 干扰Na+-K+-ATP酶活性→影响脑细胞膜电位和兴奋传导等功能 False Neurotransmitter Hypothesis 假性神经递质学说 假 性 神 经 递 质 概念：苯乙醇胺和羟苯乙醇胺等物质的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，可同样被神经末梢摄取、贮存和释放，但其生理效应远较正常递质为弱，故称为假性神经递质。 假性神经递质引起脑病的机制 竞争性取代正常递质被神经末梢摄取、贮存和释放，但信息传递功能远较正常递质弱。 中脑网状结构NE被取代→觉醒功能减弱 黑质锥体外系-纹状体DA被取代→扑翼样震颤。 Plasma Amino Acid Imbalance Hypothesis 氨基酸失衡学说 该学说是假性神经递质学说的补充和发展 芳香族氨基酸(AAA)? 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 氨基酸失衡的原因 肝功障碍，机体分解代谢增强，导致大量 芳香氨基酸由肝和肌肉释放入血。芳香氨基 酸主要在肝脏降解，肝功能障碍，其降解能 力降低。 最终导致血中芳香氨基酸含量增高。 支链氨基酸主要在外周代谢，其降低主要 由以下因素引起： 营养不良和饥饿：摄入减少 氧化供能：消耗增加 胰岛素：外周组织（肌肉、脂肪）摄取增多 氨基酸失衡引起脑病的机制 AAA和BCAA在生理性PH下都不发生电 离，他们由同一载体转运而通过血脑屏 障，因而二者之间存在竞争关系。 BCAA/AAA比值降低，AAA过多进入脑 内，假性神经递质增多，脑病发生。 GABA Hypothesis γ-氨基丁酸学说（GABA） 是脑内的主要抑制性神经递质。 严重肝病时，肝对来自肠道的GABA清除减少，血液中的GABA含量增高以及血脑屏障通透性增加，GABA入脑增加，产生抑制作用。 其他神经毒质 硫醇 短链脂肪酸 酚 甲基吲哚、吲哚等 内毒素、IL-1、TNF等 肝性脑病的诱因！ 感染 上消化道出血 便秘 高蛋白饮食 利尿 低钾 碱中毒 镇静、催眠药物 处理原则 防止诱因：减少氮负荷，控制蛋白摄入量注意利尿、放腹水、低钾血症用药慎重，尤其止痛、镇静、麻醉药物 降低血氨：使用乳果糖，精氨酸以及纠正碱中毒 其他治疗措施：支链氨基酸为主的氨基酸混合液左旋多巴 人工肝 （透析；吸附） 肝移植 Hepatorenal Syndrome 肝肾综合症 概念： 肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭以及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。 同