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冠状动脉疾病的抗栓治疗 胡大一 同济大学医学院 北京大学人民医院 首都医科大学同仁医院 主要内容 NSTE ACS 急性期抗栓治疗 MI后 和 ACS后抗栓治疗 慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗 CAD充血性心力衰竭抗栓治疗 冠心病一级预防 PCI中的抗拴治疗 急性心肌梗死抗栓治疗 指南到临床实践的转化 NSTE ACS 急性期抗栓治疗 NSTE ACS 急性期治疗 对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻75－325mg口服，随后每日75－162mg口服（1A级） NSTE ACS 急性期治疗 对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置） NSTE ACS 的急性期治疗 冠状动脉造影将迅速进行（≤24小时）的NSTE ACS患者，在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗（2A级） （相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置 ） NSTE ACS 急性期治疗 延迟进行诊断性导管检查术或 CABG 将在冠状动脉造影后5天以上才进行时，除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300mg口服，继而以75mg/天服用9－12个月（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置） NSTE ACS 的急性期治疗 接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，择期手术前停用氯吡格雷5天（2A级）。 NSTE ACS 急性期治疗 目前没有证据支持在 NSTE ACS 患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用 NSTE ACS 急性期治疗 三种药物获得FDA批准用于临床： abciximab， 一种单克隆抗体片段 eptifibatide， 一种肽类抑制剂 tirofiban， 一种peptidomimetic抑制剂 abciximab 和 eptifibatide适用于PCI患者的辅助 抗栓治疗 Eptifibatide 和 tirofiban则被批准应用于NSTE ACS患者 NSTE ACSs 的急性期治疗 NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide 或 tirofiban（1A级） 同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用eptifibatide 或 tirofiban（2A级） NSTE ACSs 的急性期治疗 NSTE ACS 患者，早期应用abciximab 治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI（1A级） NSTE ACSs 的急性期治疗 NSTE ACS 患者，在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用UFH（1A级） 根据体重调整肝素剂量，维持aPTT值在50-75s（1C+） NSTE ACSs 的急性期治疗 NSTE ACS 患者的急性期治疗，首选LMWH，而非UFH（1B级） 不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测（1C级） 如果LMWHs为上游的抗凝药物，NSTE ACS患者接受PCI治疗期间继续应用LMWHs（2C级） 应用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTE ACS患者，首选LMWH而非UFH作为抗凝治疗 NSTE ACSs 的急性期治疗 现有证据支持NSTE ACS患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。 NSTE ACS 急性期治疗 Fondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆药物浓度的增高而增加，在SC应用后3小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-21小时。 NSTE ACSs 的急性期治疗 目前美国FDA批准 Fondaparinux 用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防 对于在NSTE ACS患者应用Fondaparinux目前缺乏充分的资料。评价Fondaparinux应用 ACS 患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中 NSTE ACSs 的急性期治疗 DX-9065a是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类amidinoaryl衍生物（5