噬血细胞综合征.ppt

噬血细胞综合征hemophagocytic syndrome，HPS 临沂市人民医院儿科 2004.12.10 Risdall等1979年首先报告 亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症,又称噬血细胞性网状细胞增生症 发热，肝脾肿大，全血细胞减少 分 类 家族性噬血细胞综合征 70％发生于1岁以内，多数在婴幼儿期发病，也有迟至8岁发病者 成年发病亦不能排除家族性HPS 在同一家族中，其发病年龄相似 症状体征 症状多样，早期多为发热、肝、脾肿大，皮疹、淋巴结肿大和神经症状 肺部症状，多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致，难与感染鉴别 实验室检查 血象：多为全血细胞减少，以血小板减少为明显，白细胞减少的程度较轻 血小板变化，可作为本病活动性的指征 病情缓解时，可首先见到血小板上升，病情恶化时，首先见到血小板下降 骨 髓 象 早期：中等度增生性骨髓象，表现为反应性组织细胞增生，无恶性细胞浸润 极期：吞噬性组织细胞，主要吞噬红细胞，也可吞噬血小板及有核细胞 晚期：骨髓增生度降低，难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别 有的病例骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞，胞体延长如马尾或松粒状，HPS 一种特殊类型的淋巴细胞 高细胞因子血症 活动期常见下列因子增多：IL-l受体拮抗因子、可溶性IL-2受体（sIL－2）、γ-干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子（TNF） 血 脂 疾病早期：甘油三酯增多 脂蛋白电泳：极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低 病情缓解时，脂蛋白胆固醇可恢复正常 肝功能 转氨酶及胆红素可增高 改变程度与肝受累程度一致 全身感染时，可有低钠血症、低白蛋白血症及血清铁蛋白增多  凝血象 疾病活动时凝血异常，低纤维蛋白原血症，部分凝血活酶时间延长 肝功受损时，凝血酶原时间可延长 脑脊液 蛋白增多 中等量细胞增多（5-50×10*6 /L）,主要为淋巴细胞，可能有单核细胞，很少有噬血细胞 即使有脑炎的临床表现，脑脊液亦可能正常 免疫学检查 家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低 影像检查 胸片可见间质性肺浸润 CT检查可发现脑部钙化 晚期头颅CT或MRI可有陈旧性或活动性感染、脱髓鞘、出血、萎缩或（及）水肿等表现 右上、下肺叶及左下叶看到浸润型的肺炎病灶 病 理 单核-巨噬细胞系统良性淋巴组织细胞浸润，组织细胞呈吞噬现象，吞噬最多的是红细胞，有时也吞噬血小板和白细胞 受累器官为脾、淋巴结、骨髓和脑、脊髓，亦可见于甲状腺、肺、心、肠、肾和胰腺 诊 断 标 准 ①发热超过1周，热峰≥38．5℃ ②肝脾肿大伴全血细胞减少，累及≥2个细胞系, 骨髓增生减少或增生异常 ③ 肝功能异常，LDH≥1000U/L，凝血功能障 碍，FIB≤1．5g/L，伴SF≥1000ng/mL ④噬血细胞占骨髓有核细胞≥2%，或/和累及骨 髓、肝、脾、淋巴结及CNS改变  有些不典型病例不符合上述标准，脑膜受累/新生儿期发病，发热不明显 血细胞减少、高脂血症及低纤维蛋白原血症亦取决于内脏受累的严重程度 有些病人上述表现可能晚期才出现 起病时，不少病人可无脾大，甚至没有噬血细胞 鉴别诊断-1 家族性HPS与继发性HPS，特别是病毒相关性HPS鉴别—病毒感染不但与病毒相关性HPS有关，家族性HPS也常有病毒感染，而且常由病毒感染诱发 家族性HPS为常染色体隐性遗传病，常问不到家族史，更增加诊断难度 2岁前发病，多提示为家族性HPS 8岁后发病，多考虑为继发性HPS 2~8岁之间发病，根据临床表现判断，若难确定，按家族性HPS处理 鉴别诊断-3 恶性组织细胞病（恶组）：骨髓片很难鉴别，HPS比恶组常见得多 临床呈暴发经过、严重肝功能损害、骨髓中组织细胞恶性程度高，特别是肝、脾或其他器官发现异常组织细胞浸润，宜先考虑为恶组 治疗 化学疗法 免疫治疗 造血干细胞移植 化学疗法 常用化疗药物为细胞毒性药物，如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用，亦可应用反复的血浆置换，或VP16或VM26与肾上腺皮质激素合用 有应用VP16、肾上腺皮质激素，鞘内注射氨甲煤呤（MTX）及头颅照射取得良好效果 有主张在缓解时，应用上述药物小剂量维持治疗 有用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）亦可诱导缓解 造血干细胞移植 化疗可使病情缓解，但不能根治家族性HPS Fis