4.当归四逆加吴茱萸生姜汤.ppt

《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤解读吕波（黑龙江省中医药科学院 肾八科） 吕波，医学博士，博士后，黑龙江省中医医院（省祖研）肾内科副主任医师，黑龙江省中医药学会肾病专业委员会委员，擅长治疗：肾病，肾小球肾炎、血尿、蛋白尿、肾衰、紫癜肾、糖尿病肾病、尿路感染、肾病综合征；前列腺炎、肾虚早衰、性功能减退，手术后调理，风湿性腰腿痛、痛风、胸闷、心悸、失眠症、脂肪肝、过敏性疾病、内科疑难杂病。 当归四逆汤条文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。组成：当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（擘，一法，十二枚）。以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，一日三次。 成无己注：手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与此汤复阳生阴。（分别解释两者） 当归四逆加吴茱萸生姜汤  条文：其人素有久寒者，加吴茱萸二升、生姜半斤、酒六升。和煮，名当归四逆加吴茱萸生姜汤。 方歌：《医宗金鉴·伤寒心法要诀》桂枝芍药草姜枣，加饴归芪曰建中；当归四逆归通细，更加吴萸姜用生。三两辛归桂芍行,枣须廿五脉重生,? 甘通二两能回厥，寒入吴萸姜酒烹。 功用：温经散寒，养血通脉 主治：血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。 方解： 成无己：脉者，血之府也。诸血皆属于心，通脉者必先补心益血。苦先入心，当归之苦，以助心血；心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸以收心气；肝苦急,急食甘以缓之，大枣、甘草、通草以缓阴血。 《医方集解》：“四逆之名多矣，而有因寒，因热之不同。此则因风寒中血脉而逆，故以当归细辛血中之气药为君；通脉散逆，必先去血中之邪，故以桂枝散太阳血分之风，细辛散少阴血分之寒为辅；未有营卫不和而脉能通者，故以芍药、甘草、大枣调和营卫，通草利九窍，通血脉关节，诸药藉之以破阻滞，而厥寒散矣。 周杨俊曰：四逆汤全从回阳起见，四逆散全从和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见，不欲入辛热之味，恐其劫阴也。盖少阴脏重在真阳，阳不回则邪不去；厥阴脏中职司藏血，不养血则脉不起；即遇久寒之人，亦不用干姜、附子，止用吴茱萸之走肝者，自上而下，生姜之辛散者，自内达外足矣。” 《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》：“凡厥阴病，必脉细而厥。以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受邪则阴阳之气不相顺接，故脉细而厥也。……不须参、苓之补，不用姜、附之峻者，厥阴厥逆与太阴、少阴不同治也。若其人内有久寒，非辛温甘缓之品所能兼治，则加吴茱萸、生姜之辛热，更用酒煎，佐细辛直通厥阴之脏，迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。” 郝万山：1.寒伤厥阴之经 外来寒邪侵袭手足厥阴经脉，又伴有厥阴肝血不足，证见手足厥寒，脉细欲绝；或冷结膀胱关元，而见少腹冷痛。治用当归四逆汤养血温经散寒。2.寒伤厥阴之脏 外来寒邪直犯厥阴之脏，进而导致肝胃两寒，症见干呕，吐涎沫，头痛，治用吴茱萸汤暖肝胃，降浊阴。3．厥阴经脏两寒 外来寒邪侵袭厥阴经、脏，既有厥阴经寒的表现，又有厥阴脏寒的特征，治用当归四逆加吴茱萸生姜汤经脏两温。 焦树德：仲景的四逆汤类方，均有附子、干姜；唯独当归四逆汤不用姜、附，是因诸四逆汤主治阳虚阴盛之证，故需（干）姜、附；当归四逆汤主治阴血虚甚，乃由阴及阳之证，故不用姜、附。 有关方加吴茱萸、生姜的解释：1.内有久寒，为内有寒饮宿疾，故加散寒涤饮、降逆温中之吴茱萸、生姜治之，临证常兼巅顶痛、干呕、吐涎沫，或寒疝癥瘕等症状。2.有久寒，不加干姜、附子，因本证血虚感寒，故不用姜附以防耗阴。 3. 柯韵伯：“吴茱萸辛热猛于细辛，能直通厥阴之脏,仍加生姜之辛散，淫气于筋。筋脉不沮驰；清酒以温经络，筋脉不沮弛。则气血如故，而四肢自温，脉息自至矣。是又救厥阴内外两伤于寒之法也。 应用要点： 《伤寒论译释》：“认为本证大都平素血虚，外感寒邪，气血被寒邪所遏，流行不畅所致”。（南京中医药大学，陈亦人） 类似方剂鉴别： 1.四逆汤：此内寒阳亡，手足厥逆之方。 2.四逆散阳气闭郁，四肢厥逆。 3.血虚外寒，营卫不和。 加减法： 邓中甲加减法：当归四逆汤加减法：胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参。头痛：加川芎、玄胡。外有寒邪闭阻经络引起头痛，增加活血止痛的力量。 腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊。 作用主要在偏中下，所以要加上祛风湿，壮腰膝这些药物。冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤。紫斑肢寒(雷诺氏证)：重用白芍，加丹参、川芎、附子。厥阴肝经寒证的主方。寒伤厥阴，以当归四逆汤为主方。痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附。(在温经散寒的基础上，加一些活血止痛的药) 疝痛：加台乌、小茴香。厥阴受寒，诱发酸痛，可以结合乌药、茴